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青島市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā) 《青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)辦法（試行）》的通知

青人社發(fā)〔2022〕21號(hào)

各區(qū)（市）人力資源社會(huì)保障局、各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)辦法（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

為確保補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行，各區(qū)市要高度重視補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的實(shí)施工作，密切配合承保商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)施過(guò)程中存在的困難和問(wèn)題，要及時(shí)向市人力資源社會(huì)保障局報(bào)告。

青島市人力資源和社會(huì)保障局

2022年12月6日

青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)辦法（試行）

第一章  總則

第一條  為深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系重要講話精神，進(jìn)一步構(gòu)建多層次工傷保障體系，減輕用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決參保困難群體的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)難題，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》（修訂）《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《山東省貫徹<工傷保險(xiǎn)條例>實(shí)施辦法》等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)由基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)和職業(yè)傷害保險(xiǎn)組成，是由政府引導(dǎo)、用人單位自愿參保、商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦的商業(yè)性補(bǔ)償保險(xiǎn)，作為國(guó)家工傷保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充。

第三條 為確保補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行，本辦法試行一年。試行期間，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司承辦。試行結(jié)束，由市人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行綜合評(píng)估，經(jīng)評(píng)估項(xiàng)目具備持續(xù)運(yùn)營(yíng)條件的，逐步放開(kāi)承擔(dān)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)公司資格；經(jīng)評(píng)估項(xiàng)目不具備持續(xù)運(yùn)營(yíng)條件的，調(diào)整補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)方案并適當(dāng)延長(zhǎng)試行時(shí)間。

有試點(diǎn)意愿的其他商業(yè)保險(xiǎn)公司，也可申請(qǐng)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)試點(diǎn)。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)試行結(jié)束并持續(xù)運(yùn)營(yíng)的，具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司可向市人力資源社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)承辦補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，經(jīng)評(píng)估具備條件的，方可承擔(dān)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條  承擔(dān)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與市人力資源社會(huì)保障局簽訂《青島市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)合作協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱《合作協(xié)議》），約定服務(wù)內(nèi)容，明確各方權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任，確保投保人和被保險(xiǎn)人的權(quán)益。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再簽訂《合作協(xié)議》，按照《合作協(xié)議》約定，做好補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第五條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司收繳，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，市人力資源社會(huì)保障行政部門可根據(jù)職工平均工資、物價(jià)上漲及補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)等情況，適時(shí)對(duì)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

第二章  參保范圍及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第六條 我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可自愿為已依法參加工傷保險(xiǎn)人員（含按工程建設(shè)項(xiàng)目參保人員、基層快遞網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)先參加工傷保險(xiǎn)人員以及實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)學(xué)生、家政服務(wù)人員和村居“兩委”工作人員）繳納基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)及賠付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。

第七條  我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位或互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，可自愿為其招用的靈活就業(yè)人員繳納職業(yè)傷害保險(xiǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《職業(yè)傷害保險(xiǎn)繳費(fèi)及賠付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。

（一）已經(jīng)依法參加工傷保險(xiǎn)的用人單位招用超過(guò)法定退休年齡（不超過(guò)65周歲，含65周歲）的從業(yè)人員；

（二）通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)注冊(cè)并接單，提供網(wǎng)約車、外賣或快遞等勞務(wù)的人員；

（三）用人單位招用無(wú)勞動(dòng)關(guān)系的靈活從業(yè)人員；

（四）未納入國(guó)家工傷保險(xiǎn)制度范圍的其他從業(yè)人員。

第八條 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。退出工作崗位的工傷一至四級(jí)人員申請(qǐng)傷養(yǎng)服務(wù)的，由其簽約的傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)為其繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)責(zé)任生效日為補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)到賬次日，中斷繳費(fèi)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

第三章   參保流程

第九條  補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的投保人為用人單位，無(wú)法明確用工主體的靈活就業(yè)人員，可由互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、行業(yè)協(xié)會(huì)或相關(guān)單位統(tǒng)一參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。

第十條 承保商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)采取有效措施，為用人單位提供線上和線下相結(jié)合的參保通道，方便用人單位辦理參保手續(xù)。收繳的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)存入承保商業(yè)保險(xiǎn)公司指定的賬戶。

第十一條  保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，參保人員發(fā)生正常增加或減少的，投保人可申請(qǐng)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定補(bǔ)繳或退還補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

第四章  賠付情形及認(rèn)定、鑒定程序

第十二條  按照本辦法第六條情形參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，承保商業(yè)保險(xiǎn)公司依據(jù)人社部門出具的工傷認(rèn)定決定書(shū)和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)，按照本辦法規(guī)定直接給予賠付，承保商業(yè)保險(xiǎn)公司不再進(jìn)行認(rèn)定和鑒定。

第十三條  按照本辦法第七條情形參加職業(yè)傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)有以下情形之一的，認(rèn)定為賠付情形：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的；

（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；

（五）在合理的上下班途中，受到經(jīng)公安、法院等職能部門確認(rèn)的本人完全無(wú)責(zé)任的道路交通事故傷害的；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到意外傷害的。

第十四條  符合本辦法第十三條規(guī)定情形，但被保險(xiǎn)人有下列情形之一的，不得認(rèn)定為賠付情形：

（一） 故意犯罪的；

（二） 酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證機(jī)動(dòng)車的：

（三） 斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四） 自殘或者自殺的；

（五） 失蹤下落不明的；

（六） 突發(fā)疾病死亡以及因疾病導(dǎo)致的傷害。

第十五條 投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生職業(yè)傷害事故48小時(shí)內(nèi)通過(guò)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的客服熱線或指定服務(wù)人員的聯(lián)系方式向商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)對(duì)職業(yè)傷害事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并給投保單位提供理賠意見(jiàn)。投保人或被保險(xiǎn)人未在48小時(shí)內(nèi)通知承保商業(yè)保險(xiǎn)公司，致使職業(yè)傷害事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，承保商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠付責(zé)任。

第十六條  職業(yè)傷害事故造成被保險(xiǎn)人殘疾的，被保險(xiǎn)人通過(guò)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，傷殘等級(jí)根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（中保發(fā)〔2013〕88號(hào)）等規(guī)定執(zhí)行。

第五章 待遇項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及核定

第十七條  投保人參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人工傷事故或患職業(yè)病發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)的，由補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)賠付停工留薪期護(hù)理補(bǔ)助金、停工留薪期工資補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和傷養(yǎng)結(jié)合護(hù)理補(bǔ)助金等待遇項(xiàng)目。賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)及賠付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。

第十八條 投保人參加職業(yè)傷害保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人意外傷害事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)的，由補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)賠付職業(yè)傷害醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性殘疾補(bǔ)助金或一次性身故賠償金。賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《職業(yè)傷害保險(xiǎn)繳費(fèi)及賠付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。

第十九條 賠付金由投保人向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，承保商業(yè)保險(xiǎn)公司依據(jù)人社部門、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)或承保商業(yè)保險(xiǎn)公司委托相關(guān)部門出具的認(rèn)定、鑒定結(jié)論等相關(guān)材料，按照本辦法規(guī)定的賠付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)支付賠付金。申請(qǐng)賠付金的辦理時(shí)限按照商業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條  《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定應(yīng)由用人單位承擔(dān)的相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目，以及通過(guò)仲裁或訴訟裁決（裁判）由投保人承擔(dān)的意外傷害責(zé)任，由補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)按照本辦法第十七條和第十八規(guī)定的賠付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，不足部分由用人單位支付。一次性身故賠償金應(yīng)直接賠付給被保險(xiǎn)人。

第六章  經(jīng)辦及監(jiān)管

第二十一條  試行期間商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)作辦公，條件允許的，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳開(kāi)設(shè)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)服務(wù)窗口，商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)投保、理賠相關(guān)數(shù)據(jù)模塊，與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，為投保人提供高效便捷的服務(wù)。具體經(jīng)辦操作規(guī)程由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第二十二條  承保商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定接受銀保監(jiān)部門的監(jiān)管，并接受市人力資源社會(huì)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。

第二十三條  承保商業(yè)保險(xiǎn)公司與投保人、被保險(xiǎn)人因參保繳費(fèi)、認(rèn)定、鑒定和待遇支付等發(fā)生爭(zhēng)議的，按照雙方簽訂的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)協(xié)議和商業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條  承保商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保單位安全生產(chǎn)事故預(yù)防服務(wù)和事故調(diào)查，投保人與被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)予以配合。

第七章  附則

第二十五條  本辦法所稱職業(yè)傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

本辦法所稱的故意犯罪、酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證機(jī)動(dòng)車、斗毆、醉酒、自殘、自殺、下落不明等情形，應(yīng)依據(jù)人民法院出具的生效判決書(shū)、公安機(jī)關(guān)出具的處置決定書(shū)或證明材料進(jìn)行處理。

第二十六條 本辦法自2023年1月1日起施行。