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（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）用人單位的營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)提供）或組織機(jī)構(gòu)代碼證（行政事業(yè)單位提供）復(fù)印件；

（三）職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)（聘用）合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；

（四）受傷害職工的居民身份證復(fù)印件；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書；

（六）工傷事故報(bào)告；

（七）兩個(gè)以上證人的證言及證人身份證復(fù)印件。

有下列情形的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

(一)用人單位提出申請的，提交授權(quán)委托書和單位經(jīng)辦人身份證復(fù)印件；（二）職工死亡的，提交死亡證明、火化證明、銷戶證明；（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者其他相關(guān)證明；（四）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的證明；（五）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（六）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救情況和死亡職工病歷；（七）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（八）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；（九）職工或職工近親屬提出申請的，如委托律師(或法律工作者)等他人辦理的需提供相關(guān)委托手續(xù)、律所公函和律師工作證件，并且申請時(shí)職工或職工近親屬需到場確認(rèn)。

以上材料（證據(jù)）均審核原件（用人單位的營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證或其它依法成立的登記證書除外）留復(fù)印件。

鄭 州 市 工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交：

（一）用人單位的營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)提供）或組織機(jī)構(gòu)代碼證（行政事業(yè)單位提供）；

（二）職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)（聘用）合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；

（三）受傷害職工的居民身份證；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷后診斷證明書或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書；

（五）工傷事故報(bào)告；

（六）兩個(gè)以上證人的證言及證人身份證復(fù)印件。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明、火化證明、銷戶證明；（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明和死亡職工病歷；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；（八）如委托他人辦理的需要提供授權(quán)委托書和委托代理人的身份證明。

以上材料（證據(jù)）均審核原件（用人單位的營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證或其它依法成立的登記證書除外）留復(fù)印件。

7、受傷害職工或者其近親屬、工會組織意見欄應(yīng)提出對具體部位工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

工傷認(rèn)定申請表(空白).02.doc

工傷申請表填寫(填寫示例).03.doc

工傷事故報(bào)告、證人證言(書寫示例).04.doc

單位工傷申請委托書.05.doc