申請工傷后續(xù)(康復)治療需提供材料
1、單位報告；
2、個人申請和身份證復印件；
3、《工傷認定決定書》復印件；
4、初次治療的出院小結和病情診斷證明復印件；
5、工傷協(xié)議醫(yī)療機構出具的需進行后續(xù)治療的診斷證明原件及復印件；
6、康復治療的需提交工傷康復中心的康復治療申報表。
襄陽市工傷（職業(yè)病）康復治療申報表
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姓 名 |
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性 別 |
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年 齡 |
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照片 |
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身份證號 |
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社 保 號 |
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單位名稱 |
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所屬區(qū)縣 |
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單位地址 |
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郵 編 |
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單位編號 |
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聯(lián)系人 |
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電 話 |
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受傷部位 |
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受傷時間 |
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工傷認定時間 |
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認定結論編號 |
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鑒定時間 |
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傷 殘 等 級 |
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鑒定結論編號 |
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家庭住址 |
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聯(lián)系電話 |
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受傷經(jīng)過及程度、當前傷情、康復治療意見 （單位填寫） |
年 月 日 |
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工傷 康復 中心 意見 |
專家簽名：1、 2、 3、 （蓋章） 年 月 日 |
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市工傷康復管理辦公室意見 |
（蓋章） 年 月 日 |
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說明：1、評定前需申請人提交工傷職工的《工傷（亡）認定決定書》、《職工因工負傷及職業(yè)病勞動能力鑒定結論通知書》、身份證、醫(yī)療相關材料（病情診斷證明或職業(yè)病診斷證明、出院小結等）原件及復印件各一份、一寸白底彩照2張；
2、此表一式二份，工傷管理辦公室、工傷保險經(jīng)辦機構各留存一份。
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