編號：云南省 州（市）勞鑒
工傷職工勞動能力確認申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
年 月 日
親愛的朋友：
對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日康復！
為使您能夠順利進行各項勞動能力確認，請您仔細閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯系。
溫馨提示：提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.《工傷認定決定書》原件和復印件（視情）；
2.有效的診斷證明，按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料（工傷康復申請需提供協議機構康復方案）；
3.工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；
4.勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。
注意事項：
1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；
2.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息；
3.如有疑問，請咨詢有關工作人員。
職工勞動能力確認申請表
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工傷職工信息欄 |
工傷職工姓名： |
一寸近期免冠彩色照片 |
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工傷認定決定書編號： |
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證件類型 居民身份證□ 其他□ 身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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聯系電話（必填一項）： （手機） （固話） |
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聯系地址： 郵編□□□□□□ |
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用人單位信息欄 |
用人單位名稱： |
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用人單位聯系人： 聯系電話： |
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聯系地址： 郵編□□□□□□ |
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申報事項確認欄 |
申請確認類型選擇（請在□內打√或X，可多項選擇） □1.輔助器具配置申請表 □2.工傷康復性治療確認； □3.工傷復發確認； □4.延長停工留薪期確認； □5.疾病與事故傷害或職業病關聯確認。 |
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申請主體（請在□內打√，單項選擇） □1.用人單位； □2.工傷職工或者其近親屬； □3.社會保險經辦機構。 |
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申請人簽名或者蓋章 年 月 日 |
申請單位蓋章： 年 月 日 |
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傷病情介紹： |
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協議（醫療或康復或輔助器具配置）機構意見（請填寫或在□內打√、X）： 1.輔助器具名稱 項目編號 。 2.□需要康復，康復期 月； □不需要康復。 3.□屬于工傷直接導致疾病； □疾病與工傷有關聯； □不屬于工傷直接導致疾病。 4.延長停工留薪期 月。 5.□疾病直接導致事故傷害或職業病； □疾病可能導致事故傷害或職業病； □疾病不可能導致事故傷害或職業病。 |
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協議機構簽名或者蓋章： 年 月 日 |
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康復方案（僅限工傷康復、另附）
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冀公網安備13010202003181號