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編號：

勞動能力鑒定（確認）材料收訖補正告知書

                 ：

你（單位）提出的        勞動能力（初次鑒定/再次鑒定/復查鑒定/配置

輔助器具/工傷康復性治療/工傷復發/延長停工留薪期/疾病與工傷關聯）申請已于     年      月    日收到，經審核，

□1.材料完整，予以收訖；

□2.材料不完整，尚欠缺；

（1）                                                             ；

（2）                                                             ；

  （3）                                                             ；

  特此告知，請于       年      月      日前補正，逾期不補正視為本次申請放棄。

                                               勞動能力鑒定委員會

                                              年    月    日    

 編號：

勞動能力鑒定（確認）材料收訖補正告知書（存根）

                 ：

你（單位）提出的        勞動能力（初次鑒定/再次鑒定/復查鑒定/配置

輔助器具/工傷康復性治療/工傷復發/延長停工留薪期/疾病與工傷關聯）申請已于     年      月    日收到，經審核，

□1.材料完整，予以收訖；

□2.材料不完整，尚欠缺；

（1）                                                             ；

  （2）                                                             ；

  （3）                                                             ；

  特此告知，請于       年      月      日前補正，逾期不補正視為本次申請放棄。

申請人簽名（蓋章）：

                                               勞動能力鑒定委員會

                                              年    月    日