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焦作市職工勞動(dòng)能力鑒定申請表
作者: 來源: 發(fā)布時(shí)間:2010-01-02 16:00:00 瀏覽量:

焦作市職工勞動(dòng)能力鑒定申請表

年焦勞鑒  號(hào)

姓名

 

性別

 

身份證

號(hào)碼

 

單位

名稱

 

聯(lián)系人

 

 

 

 

本人照片

電話

 

申請

鑒定

類別

[ ]1傷殘等級(jí)鑒定;             [ ]2護(hù)理依賴程度鑒定;

[ ]3工傷直接導(dǎo)致其它疾病確認(rèn); [ ]4舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn);

[ ]5                         [ ]6護(hù)理依賴程度鑒定;

[ ]7傷殘等級(jí)鑒定;             [ ]8護(hù)理依賴程度鑒定;

[ ]9傷殘等級(jí)鑒定;             [ ]10

參加工作時(shí)間

 

傷病發(fā)生時(shí)間

                   

因傷病原因停止工作休息時(shí)間

             日至          

是否工傷

 

工傷認(rèn)定編號(hào)

 

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)

及診斷結(jié)論

 

 

傷病發(fā)生經(jīng)過及治療程簡述(可附頁):

 

 

 

 

 

 

職工

本人

意見

 

 

                                                      簽字

                                                             

用人

單位

意見

 

 

                                                    (蓋章)

                                                             

 

通訊

地址

用人單位地址:

聯(lián)系電話:                                    郵政編碼:

被鑒定人地址:

聯(lián)系電話:                                    郵政編碼:

提供

資料

情況

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明  張;2、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明;

2、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝輔助器具建議  張;4、住院(門診)病歷;

5、化驗(yàn)單  張;6CT檢查單  張;

                     

 




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