焦作市職工勞動(dòng)能力鑒定申請表
年焦勞鑒 號(hào)
|
姓名 |
|
性別 |
|
身份證 號(hào)碼 |
|
|||||
|
單位 名稱 |
|
聯(lián)系人 |
|
本人照片 |
||||||
|
電話 |
|
|||||||||
|
申請 鑒定 類別 |
[ ]1傷殘等級(jí)鑒定； [ ]2護(hù)理依賴程度鑒定； [ ]3工傷直接導(dǎo)致其它疾病確認(rèn)； [ ]4舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)； [ ]5； [ ]6護(hù)理依賴程度鑒定； [ ]7傷殘等級(jí)鑒定； [ ]8護(hù)理依賴程度鑒定； [ ]9傷殘等級(jí)鑒定； [ ]10 |
|||||||||
|
參加工作時(shí)間 |
年 月 |
傷病發(fā)生時(shí)間 |
年 月 日 |
|||||||
|
因傷病原因停止工作休息時(shí)間 |
自 年 月 日至 年 月 日 |
|||||||||
|
是否工傷 |
|
工傷認(rèn)定編號(hào) |
|
|||||||
|
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及診斷結(jié)論 |
|
|||||||||
|
傷病發(fā)生經(jīng)過及治療程簡述（可附頁）： |
||||||||||
|
職工 本人 意見 |
簽字 年 月 日 |
|||||||||
|
用人 單位 意見 |
（蓋章） 年 月 日 |
|||||||||
|
通訊 地址 |
用人單位地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： |
|||||||||
|
被鑒定人地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： |
||||||||||
|
提供 資料 情況 |
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明 張；2、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明； 2、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝輔助器具建議 張；4、住院（門診）病歷； 5、化驗(yàn)單 張；6、CT檢查單 張； |
|||||||||
本文地址：http://www.wnpump.cn/jiandingwenshu/JiaoZuoShiZhiGongLaoDongNengLiJianDingShenQingBiao.html
上一篇：河北省:人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范勞動(dòng)能力鑒定工作程序和文書的通知
下一篇：六安市職工因工勞動(dòng)能力鑒定申請表
冀公網(wǎng)安備13010202003181號(hào)