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關于印發徐州市工傷醫療管理暫行辦法的通知

徐人社規〔2016〕4號

各縣（市）、區人力資源和社會保障局，各有關單位：

為加快推進我市工傷保險工作，進一步規范工傷保險醫療管理，切實維護工傷職工合法權益，現將《徐州市工傷醫療管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。

徐州市人力資源和社會保障局

2016年11月15日

徐州市工傷保險醫療管理暫行辦法

第一條  為規范工傷保險醫療管理，保障工傷職工合法權益，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和《江蘇省實施〈工傷保險條例〉辦法》等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于用人單位參加工傷保險，因工作遭受事故傷害或者患職業病，經社會保險行政部門認定為工傷的職工以及納入工傷保險統籌管理的老工傷人員（以下簡稱工傷職工）。

第三條  本辦法所稱工傷保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)，是指與工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）簽訂服務協議的醫療機構。

第四條  工傷職工治療工傷應到定點醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，待傷情穩定后，應及時轉入定點醫療機構治療。

治療工傷所需費用符合《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄庫》及國家工傷保險基本診療目錄、工傷保險住院服務標準規定范圍的費用，從工傷保險基金支付。

第五條  工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《徐州市工傷職工舊傷復發治療申請表》（附件一），由就診的定點醫療機構提出門診或住院治療的診斷意見，經用人單位填寫意見后到經辦機構辦理核準手續。

對舊傷復發有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。

第六條  工傷職工舊傷復發需長期門診治療的，可以申請辦理門診刷卡就醫手續。工傷職工持工傷認定結論及病史資料，向經辦機構提出申請，經核準后到定點醫療機構門診刷卡就醫。

門診刷卡就醫原則上應選擇一家定點醫療機構，在一個統籌年度內不予變更。

工傷職工在所選的定點醫療機構門診就醫每月刷卡最高限額為600元，超出限額的門診醫療費用改為刷卡后用現金結算，由經辦機構審核后按規定報銷。

門診刷卡就醫審核有效期為二年，到期前30日內應重新申請審批，未重新辦理審批手續的暫停門診刷卡就醫，發生的醫療費用按零星報銷處理。

工傷門診刷卡的準入條件、審批流程及病種限額等細則由經辦機構另行制定。

第七條  工傷職工因舊傷復發確需門診治療但不屬于長期醫療依賴的，發生的醫療費用由工傷職工或用人單位先行墊付后，憑定點醫療機構門診發票、門診病歷、費用明細及工傷認定結論等材料，向經辦機構申請零星報銷。

第八條  工傷職工因舊傷復發需要住院治療的，應先行到經辦機構辦理核準手續，情況緊急時可先到定點醫療機構住院治療，并在3個工作日內補辦手續。

工傷住院治療時間原則上不超過一個月，超過一個月的，定點醫療機構應于到期前向經辦機構登記備案。工傷職工連續住院時間超過3個月且不符合出院標準的，由定點醫療機構填寫《徐州市工傷職工繼續住院治療申請表》（附件二），報經辦機構核準后繼續住院治療；繼續住院治療時間仍超過3個月的,需要再次辦理繼續住院手續。未按規定辦理繼續住院手續的，所發生的醫療費用由定點醫療機構承擔。

第九條  定點醫療機構使用工傷保險范圍外的藥品或診療項目時，須征得工傷職工或其家屬同意承擔費用并簽字確認。未經簽字確認發生的醫療費用由定點醫療機構承擔。

第十條  工傷職工因傷情需要到統籌地區以外就醫的，需填寫《徐州市工傷職工轉診轉院申請表》（附件三），由我市三級定點醫療機構提出轉診轉院意見，經用人單位填寫意見后憑病史資料及工傷認定結論到經辦機構辦理核準手續。到統籌地區以外就醫發生的醫療費用先行墊付后按零星報銷處理。

第十一條  長期派駐外地工作或長期居住外地的工傷職工，可以申請異地就醫。工傷職工填寫《徐州市工傷職工異地就醫申請表》（附件四）到經辦機構辦理核準手續后，可在工作地或居住地選擇兩家當地定點醫療機構就醫，異地就醫發生的醫療費用先行墊付后按零星報銷處理。

第十二條  工傷職工有下列情形之一的，所發生的醫療費用工傷基金不予支付：

（一）私自涂改病歷、處方的；

（二）冒名就診或虛報冒領的；

（三）進行藥品倒賣的；

（四）傷情穩定后拒不轉入定點醫療機構治療的；

（五）符合出院標準故意拖延出院或拒不出院的；

（六）未經批準擅自轉至非定點醫療機構治療的；

（七）其他違反法律、法規、規章及政策規定的行為。

第十三條  定點醫療機構有下列行為之一的，所發生的醫療費用工傷保險基金不予支付：

（一）擅自提高收費標準、增加收費項目所收取的費用;

（二）掛名住院、不按住院標準收治病人所發生的費用;

（三）收治非工傷所發生的醫療費用;

（四）因醫療事故所發生的費用;

（五）病歷中記載的醫療服務（醫囑、檢查、檢驗憑證等）與明細清單不符的費用。

第十四條  工傷職工或者其近親屬、定點醫療機構有騙取工傷保險基金行為的，按《工傷保險條例》等相關規定予以處理。

第十五條  本辦法自2017年1月1日起施行。