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參保職工發(fā)生工傷后，如何就診？就診時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算、報(bào)銷？結(jié)算時(shí)有哪些細(xì)節(jié)一定要注意？工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為啥不能重復(fù)申請報(bào)銷？針對廣大職工關(guān)心關(guān)注的這些問題，近日，記者專門采訪了威海市社會保險(xiǎn)服務(wù)中心，該中心工傷醫(yī)療審核科進(jìn)行了政策普及和專業(yè)解答。

發(fā)生工傷后如何就診？

針對職工發(fā)生工傷該如何就診，市社會保險(xiǎn)服務(wù)中心工傷醫(yī)療審核科工作人員介紹，參保職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)當(dāng)?shù)胶炗喎��?wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。如果情況緊急，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救。

哪些治療費(fèi)是可以報(bào)銷的？

在治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，哪些是可以報(bào)銷的？工作人員介紹，可報(bào)銷的費(fèi)用包括治療工傷所需的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)等符合工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。另外，還包含經(jīng)過勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要康復(fù)治療的，在工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)；經(jīng)過勞動能力鑒定委員鑒定為“傷與病”存在因果關(guān)系，治療此疾病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)等。

工傷醫(yī)療費(fèi)由“醫(yī)保卡里的錢”墊付嗎？

“發(fā)生工傷后，產(chǎn)生符合政策規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)用是由工傷保險(xiǎn)基金支付的。”工作人員提醒，在報(bào)銷結(jié)算時(shí)，個人自行先墊付醫(yī)療費(fèi)的，不允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金（包括社會保障卡醫(yī)保個人賬戶，俗稱“醫(yī)保卡里的錢”）支付。

“因?yàn)楣�傷保險(xiǎn)基金屬于社會保險(xiǎn)基金的一種，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金并列，按照社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，專款專用。”工作人員表示，按照相關(guān)法律規(guī)定，工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付，不允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，而“醫(yī)保卡里的錢”屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分。

“所以，參保職工在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間主動告知就診醫(yī)院，是否屬于因工受傷就診。如果屬于工傷保險(xiǎn)保障的范疇，就不允許使用醫(yī)保基金支付。”該工作人員說。

值得注意的是，在治療工傷時(shí)，如果同時(shí)治療非工傷引發(fā)的疾病，工傷基金是不予報(bào)銷的。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療非急救的醫(yī)療費(fèi)，工傷基金不予支付。

工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算用先行墊付嗎？

我市目前先行在市直和文登區(qū)試點(diǎn)開展工傷住院醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，試點(diǎn)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)））為威海衛(wèi)人民醫(yī)院、山東省文登整骨醫(yī)院。兩家試點(diǎn)醫(yī)院工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作運(yùn)行較好。

實(shí)施工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，工傷參保職工（特指已經(jīng)完成工傷認(rèn)定的參保職工）住院就不必先墊付工傷醫(yī)療費(fèi)，可在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇救治醫(yī)院，出院時(shí)符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可即時(shí)結(jié)算。

工作人員表示，由于工傷認(rèn)定過程比較復(fù)雜，需要對案件過程進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查核定工傷事實(shí)，部分案件不符合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的和門診醫(yī)療費(fèi)，需要單位或工傷職工先墊付，待治療結(jié)束后，攜帶發(fā)票、病歷等材料到就近的社保機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。