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關于印發(fā)《青海省工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法》的通知

青人社廳發(fā)〔2012〕47號
西寧市、海東地區(qū)、各自治州人力資源和社會保障局，各有關醫(yī)療機構(gòu)、工傷康復機構(gòu)、輔助器具配備機構(gòu)：
    為加強和規(guī)范工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置機構(gòu)定點管理，根據(jù)《工傷保險條例》、《青海省實施〈工傷保險條例〉辦法》的有關規(guī)定，我廳制定了《青海省工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
附件：《青海省工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法》
二〇一二年五月十七日
青海省工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法
第一條　為了加強和規(guī)范工傷保險醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療服務機構(gòu)）管理，根據(jù)《工傷保險條例》、《青海省實施〈工傷保險條例〉辦法》等法規(guī)規(guī)章規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條　本辦法所稱定點醫(yī)療服務機構(gòu)，是指經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門審核合格，獲得定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格證書，并與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，為工傷職工提供服務的醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置機構(gòu)。
第三條　定點醫(yī)療服務機構(gòu)審查和確定原則：（一）滿足工傷職工的診治、醫(yī)療、服務需要；（二）方便工傷職工就醫(yī)并便于管理；（三）發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；（四）規(guī)范醫(yī)療行為，保證工傷保險基金合理使用。
第四條　各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門負責定點醫(yī)療服務機構(gòu)的管理工作。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)負責與取得定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格的醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并監(jiān)督檢查協(xié)議履行情況。
第五條　工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)應具備以下條件：
（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政管理部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政管理部門同意對社會提供服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；取得生產(chǎn)經(jīng)營資格，具有資質(zhì)的輔助器具生產(chǎn)、經(jīng)營機構(gòu)；
（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務的條件，在工傷救治、康復和職業(yè)病防治及殘疾人服務等方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢；
（三）遵守國家有關醫(yī)療服務和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；
（四）遵守國家和省物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務、藥品和器具的價格政策；
（五）遵守工傷保險法規(guī)和政策規(guī)定；
（六）符合區(qū)域醫(yī)療服務機構(gòu)設置規(guī)劃。
第六條　愿意承擔工傷保險定點服務的醫(yī)療服務機構(gòu)應當按隸屬關系向同級人力資源社會保障行政部門提出書面申請，　　并提供以下材料：
（一）工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)申請書；
（二）執(zhí)業(yè)許可證副本、生產(chǎn)經(jīng)營執(zhí)照副本；
（三）大型醫(yī)療儀器設備清單及許可證；
（四）上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量、生產(chǎn)經(jīng)營量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費及輔助器具的年生產(chǎn)、經(jīng)營量等），以及可承擔工傷保險服務的能力；
（五）符合醫(yī)療服務機構(gòu)評審標準的證明材料；
（六）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（七）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員名單；
（八）人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條　人力資源社會保障行政部門對醫(yī)療、工傷康復、輔助器具配置機構(gòu)的申請以及提供的相關材料進行審查。經(jīng)審查和實地考核合格的發(fā)給定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格證書，并1—2年審核一次。
工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應與取得定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格的醫(yī)療服務機構(gòu)在公開、公正、平等協(xié)商的基礎上簽訂服務協(xié)議。協(xié)議需明確雙方的責任、權(quán)利和義務，協(xié)議有效期為1年。協(xié)議內(nèi)容主要包括服務對象、服務范圍、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用管理辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等。
勞動能力鑒定委員會從取得定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格的醫(yī)療機構(gòu)中指定為工傷職工勞動能力鑒定時的臨床診斷檢查服務機構(gòu)。
各地定點醫(yī)療服務機構(gòu)由省人力資源社會保障行政部門統(tǒng)一向社會公布。
第八條　人力資源社會保障行政部門應加強對定點醫(yī)療服務機構(gòu)的服務、管理情況監(jiān)督檢查，對定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格進行定期審核，聽取工傷職工、醫(yī)療服務機構(gòu)以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。
第九條　經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議加強對工傷保險醫(yī)療服務費用的管理和監(jiān)督檢查，按照工傷保險有關規(guī)定和協(xié)議約定，及時支付工傷職工發(fā)生的醫(yī)療和服務費用；建立、健全工傷保險醫(yī)療服務費用管理制度和各類臺賬，做好費用的統(tǒng)計分析；定期聽取定點醫(yī)療服務機構(gòu)對工作的改進意見；協(xié)調(diào)定點醫(yī)療服務機構(gòu)與用人單位以及工傷職工有關工傷保險醫(yī)療服務的事宜。
第十條　定點醫(yī)療服務機構(gòu)負責工傷職工的醫(yī)療救治、康復醫(yī)療衛(wèi)生和輔助器具配置服務。定點醫(yī)療服務機構(gòu)要明確專門管理機構(gòu)并配備專（兼）職人員，建立健全內(nèi)部管理制度，做好醫(yī)務人員工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓。嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準，《工傷康復診療規(guī)范》（試行）、《工傷康復服務項目》（試行），《工傷保險輔助器具配置管理辦法》及《工傷保險輔助器具目錄》等規(guī)定。做勞動能力鑒定臨床檢查診斷時嚴格執(zhí)行《臨床診斷標準》和《檢查規(guī)范》，由相應科室副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)務人員進行專項檢查診斷，出具醫(yī)療診斷證明書。切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，真實可靠。按照協(xié)議約定做好工傷醫(yī)療服務費用管理，并按時提交工傷職工費用結(jié)算清單，配合人力資源社會保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、勞動能力鑒定機構(gòu)，及時調(diào)取、據(jù)實出具醫(yī)療診斷證明書等有關醫(yī)學材料。
第十一條 職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，待傷情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送定點醫(yī)療機構(gòu)救治。需進行康復治療的轉(zhuǎn)送定點康復機構(gòu)進行工傷康復。需要配置輔助器具的到輔助器具配置定點服務機構(gòu)進行配置。需進行勞動能力鑒定的到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行臨床診斷檢查。
第十二條 存在下列情況之一的，工傷保險基金不予支付：
（一）工傷職工治療非工傷、疾病所發(fā)生的費用；
（二）符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費用；
（三）未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)批準自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的費用；
（四）不在工傷保險各項目錄范圍內(nèi)，救治工傷確實需要但未經(jīng)人力資源社會保障行政部門組織有關專家商議批準所發(fā)生的費用；
（五）工傷職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的費用；
（六）不符合《工傷康復服務項目》、《診療規(guī)范》的康復費用；
（七）超出《工傷保險輔助器具配置管理辦法》、《工傷保險輔助器具目錄》規(guī)定配置所產(chǎn)生的費用；
（八）其他不符合工傷保險有關規(guī)定的費用。
第十三條　定點醫(yī)療服務機構(gòu)有下列情形之一的，人力資源
社會保障行政部門可以取消其定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格，經(jīng)辦機構(gòu)終止協(xié)議。
（一）弄虛作假、提供不實材料，騙取定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格的；
（二）定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格未進行定期審核或自愿解除工傷保險定點醫(yī)療服務協(xié)議的；
（三）定點醫(yī)療服務機構(gòu)合并、注銷、解散的；
（四）掛名就醫(yī)、偽造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費明細不符；將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入工傷保險基金支付的醫(yī)療費范圍；推諉工傷職工就醫(yī)，不能保證工傷職工正常的檢查、醫(yī)療和用藥的；違反診療項目收費標準和藥品及產(chǎn)品價格規(guī)定亂收費等情節(jié)嚴重，造成不良后果的；
（五）給工傷職工出具與其傷情不符的檢查檢驗報告、臨床診斷證明書，弄虛作假的；
（六）其他違反工傷保險法規(guī)政策規(guī)定的。
第十四條　定點醫(yī)療服務機構(gòu)認為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關協(xié)議或者規(guī)定的，可以依法申請行政復議或行政訴訟。
第十五條　定點醫(yī)療服務機構(gòu)實行掛牌管理。定點醫(yī)療服務機構(gòu)申請書、資格證書和標牌式樣由省人力資源社會保障行政部門統(tǒng)一設制。
第十六條　本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。關于印發(fā)《青海省工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法》的通知關于印發(fā)《青海省工傷保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理辦法》的通知