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德州市人力資源和社會保障局

工傷認定限期舉證通知書

                          德人社傷舉證字〔XXXX〕X號

XXX單位：

申請人XXXX年X月Ｘ日以“ＸＸＸＸＸ”為由，向我機關(guān)提出工傷認定申請，需要你單位舉證相關(guān)證據(jù)材料，請你單位接到本通知15日內(nèi)將有關(guān)證據(jù)材料（單位意見，書證、物證、音像資料等）送達我機關(guān)。

地址：ＸＸＸ

聯(lián)系電話：ＸＸＸＸ

逾期不提供有效證據(jù)材料，視為放棄舉證權(quán)利，本機關(guān)將根據(jù)《工傷保險條例》第十九條第二款、《工傷認定辦法》第十七條之規(guī)定，依據(jù)申請人提供的相關(guān)材料依法作出工傷認定結(jié)論。  

XXXX年X月X日　　

注：舉證通知書一式兩份，一份交舉證單位，一份由人力資源和社會保障行政部門留存。