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（限用人單位使用） 

工傷職工停工留薪期確認(rèn)結(jié)論書

      年         號(hào)

被確認(rèn)人                                                             

身份證號(hào)                                                             

居民地址                                                             

傷殘情況                                                             

根據(jù)《云南省工傷職工停工留薪期管理暫行辦法》，你目前的傷殘情況符合

《云南省工傷職工停工留薪期分類目錄（暫行）》                     （代碼）。

確認(rèn)結(jié)論：停工留薪期     月，時(shí)間自     年   月   日起至      年

     月     日止。

    如達(dá)到此結(jié)論規(guī)定的時(shí)間需延長(zhǎng)停工留薪期，需在此停工留薪期結(jié)束前7

個(gè)工作日向所在地統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)申請(qǐng)。

                                             （單位蓋章）

                                                                      年    月    日

注：本確認(rèn)結(jié)論書一式三份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。