延期申報工傷認定申請表
職工姓名
身份證號
單 位
事故經過及延期申報
事由
用人單位
意見
(蓋章)
年 月 日
人力社保
行政部門
審核意見
此表一式三份,人力社保行政部門、申請單位、社會保險基金管理中心各一份。