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青島市人力資源和社會保障局文件

青人社發(fā) 〔2017〕27號

關(guān)于工傷職工長期住院醫(yī)療結(jié)算管理問題的通知

各區(qū)、市人力資源和社會保障局,各有關(guān)單位:

為保障工傷職工長期住院醫(yī)療需求,提高工傷保險基金使用效益,現(xiàn)就工傷職工長期住院醫(yī)療結(jié)算管理的有關(guān)問題通知如下:

一、工傷職工長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對承擔(dān)工傷職工長期住院醫(yī)療業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行定點協(xié)議管理。具有本市長期護(hù)理保險 “醫(yī)療專護(hù)”業(yè)務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),或者具備長期住院服務(wù)條件的工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),可向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請承擔(dān)工傷職工長期住院醫(yī)療業(yè)務(wù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工傷職工長期住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

二、工傷職工申請長期住院醫(yī)療的條件

經(jīng)勞動能力鑒定傷殘等級達(dá)到一至四級、且有生活護(hù)理依賴的工傷職工,符合下列情況之一的可申請長期住院醫(yī)療服務(wù):

(一)昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為Ⅱ級以下的;

(二)需長期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的; 

(三)需長期保留氣管套管、造瘺管、深靜脈置管等管道,定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理的;

(四)其他經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定需要長期住院醫(yī)療的。

三、工傷職工申請長期住院醫(yī)療的辦理流程

(一)符合條件的工傷職工,由用人單位、本人或其近親屬攜帶工傷職工社會保障卡、工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論及相關(guān)病歷材料,向工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請,并填寫 《青島市工傷職工長期住院醫(yī)療申請表》(見附件)。

(二)工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真查驗相關(guān)材料,嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn),對符合條件的職工,及時通過網(wǎng)絡(luò)上傳申請信息至社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(三)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自接到聯(lián)網(wǎng)申請信息之日起3個工作日內(nèi),作出聯(lián)網(wǎng)審批意見。經(jīng)網(wǎng)上審批通過的,由工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工提供長期住院醫(yī)療服務(wù)。

四、工傷職工長期住院醫(yī)療待遇

工傷職工長期住院醫(yī)療期間,發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷,并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受住院伙食補(bǔ)助費,但不得同時享受其他工傷醫(yī)療待遇。

五、費用結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期住院醫(yī)療費用實行床日定額包干結(jié)算辦法。床日定額包干標(biāo)準(zhǔn)(不含超標(biāo)準(zhǔn)以上床位費用)暫按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:氣管切開患者300元/床日;其他患者,三級醫(yī)院210元/床日,二級醫(yī)院180元/床日。

上述標(biāo)準(zhǔn)是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均床日費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工傷職工實際情況提供合理規(guī)范的醫(yī)療服務(wù),不得將費用包干標(biāo)準(zhǔn)分解到每人每日執(zhí)行。

六、費用結(jié)算管理流程

工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)對出院患者,應(yīng)及時辦理出院結(jié)算手續(xù);對長期住院醫(yī)療患者,原則上每3個月可辦理一次中途結(jié)算。結(jié)算時,應(yīng)按規(guī)定及時上傳所有費用明細(xì),打印住院醫(yī)療費用結(jié)算單和費用明細(xì)清單,結(jié)算單須經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)。應(yīng)由工傷職工個人負(fù)擔(dān)的費用,由工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)與工傷職工直接結(jié)算。

工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前,將上月結(jié)算的醫(yī)療費用匯總,報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對結(jié)算材料進(jìn)行審核,根據(jù)實際住院床日、床日定額包干標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、違規(guī)扣罰等情況確定實際撥付額,并于當(dāng)月月底前撥付工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年終,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在綜合考核評估的基礎(chǔ)上,對工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理超標(biāo)費用可給予適當(dāng)補(bǔ)助。

七、考核監(jiān)督

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常審核、專項稽查等方式,加強(qiáng)對工傷長期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與考核,并將考核情況與費用結(jié)算、服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

八、本通知自2018年1月1日起試行,有效期至2018年12月31日。

附件:青島市工傷職工長期住院醫(yī)療申請表

青島市人力資源和社會保障局

2017年11月30日