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山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳

山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推進工傷保險

異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

魯人社字〔2024〕22號

各市人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為切實推進工傷保險跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工工傷醫(yī)療權(quán)益，不斷提升工傷保險服務(wù)的便捷度和工傷職工的獲得感，根據(jù)《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，現(xiàn)就推進工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作通知如下：

一、啟動實施工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

自2024年4月1日起，啟動實施工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（一）申請條件。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)確認或輔助器具配置確認的異地（設(shè)區(qū)的市以外）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地長期居住及常駐異地工作的工傷職工，可以申請異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算。

（二）結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的工傷醫(yī)療費、工傷康復(fù)費（包括門診費用和住院費用）和輔助器具配置費。

（三）結(jié)算政策。異地就醫(yī)的工傷醫(yī)療費、工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準等有關(guān)規(guī)定；工傷康復(fù)服務(wù)項目、輔助器具配置目錄和費用限額標準執(zhí)行我省相關(guān)規(guī)定。工傷職工在異地就醫(yī)備案期間，實際在參保地就醫(yī)的，在參保地按規(guī)定報銷。

（四）醫(yī)療機構(gòu)。異地就醫(yī)直接結(jié)算啟動后，各市應(yīng)至少選擇一家協(xié)議機構(gòu)開展異地就醫(yī)直接結(jié)算，并逐步推開。異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)可以通過山東省人力資源和社會保障廳門戶網(wǎng)站查詢，首批直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)見附件1。省級經(jīng)辦機構(gòu)要及時更新全省協(xié)議工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)信息。

（五）就醫(yī)管理。工傷職工異地就醫(yī)前，應(yīng)通過線上或線下渠道向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案并經(jīng)審核同意。經(jīng)審核同意的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工到設(shè)區(qū)的市以外就醫(yī)所需的交通食宿費、異地就醫(yī)工傷職工的住院伙食補助費，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

（六）結(jié)算方式。工傷職工在異地直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)的工傷醫(yī)療費、工傷康復(fù)費和輔助器具配置費，可在就醫(yī)機構(gòu)直接結(jié)算；工傷職工在尚未實現(xiàn)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)的工傷醫(yī)療費、工傷康復(fù)費和輔助器具配置費，在參保地按規(guī)定報銷。

山東省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程另行制定。

二、扎實做好工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點

按照國家要求，自2024年4月1日起，我省開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點，試點期限一年。

（一）試點城市及協(xié)議機構(gòu)。濟南、青島、淄博、東營、煙臺、德州等6市為我省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點城市。試點期間，我省開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)見附件2，其他省市開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點的協(xié)議機構(gòu)可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺等查詢。

（二）結(jié)算范圍。我省試點城市符合跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算條件的工傷職工，在其他省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費。

（三）嚴格備案。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案并經(jīng)審核同意。可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務(wù)入口或本地線上線下渠道辦理異地備案手續(xù)。異地長期居住（工作）工傷職工異地就醫(yī)備案有效期為12個月，自備案之日起3個月后可以變更或取消備案。

（四）規(guī)范就醫(yī)。跨省異地就醫(yī)的工傷職工應(yīng)在就醫(yī)地直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)或配置輔助器具，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將線下辦理的備案信息及時上傳至全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，并進行動態(tài)管理。工傷職工入院時，就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)應(yīng)核對工傷職工身份信息和備案信息，因傷施治，傷病分離，合理診療。

（五）強化資金管理。省級經(jīng)辦機構(gòu)要會同財政部門按規(guī)定及時撥付預(yù)付金，定期結(jié)算和清算，加強資金管理，強化稽核管控，積極配合參保地開展事后監(jiān)督工作。

（六）推進社保卡應(yīng)用。社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證。工傷職工申請異地就醫(yī)的，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)確保其持有社保卡，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)放社保卡，同時引導(dǎo)簽發(fā)電子社保卡。

三、工作要求

（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算是人力資源社會保障系統(tǒng)信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動的重要任務(wù)，是保障工傷職工權(quán)益的重要舉措。各級各部門要充分認識實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的重大意義，加強溝通，協(xié)調(diào)配合，形成合力，確保異地就醫(yī)結(jié)算政策落實落地。

（二）壓實責任，做好服務(wù)監(jiān)管。各級人力資源社會保障部門要發(fā)揮牽頭作用，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進，要加強隊伍建設(shè)，合理配置專業(yè)工作人員，確保異地就醫(yī)管理服務(wù)需要。財政部門要按規(guī)定及時劃撥異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費，做好資金管理。衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)積極配合做好異地就醫(yī)結(jié)算工作，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，完善協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，加強基金支出管理，定期開展檢查。參保地應(yīng)加強與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機制，實施數(shù)據(jù)稽核，加強事后監(jiān)管，科學(xué)有效開展相關(guān)異地就醫(yī)管理工作。

（三）普及政策，做好宣傳引導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要結(jié)合工傷保險主題普法宣傳、工傷預(yù)防宣傳培訓(xùn)等活動，充分利用12333咨詢服務(wù)電話、各地門戶網(wǎng)站和官方“微信公眾號”等渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，宣傳解讀工傷職工異地就醫(yī)的政策，提供工傷保險異地就醫(yī)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)，不斷提高公共服務(wù)的可及性。

各市人力資源社會保障部門要適時牽頭開展工作評估，加強運行分析，完善工作措施，提出下步工作安排。工作推進中遇到重大問題，請及時報告省人力資源社會保障廳。

附件：

1.工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)（首批）

2.工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)

山東省人力資源和社會保障廳

山東省財政廳

山東省衛(wèi)生健康員會

2024年3月25日