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焦點(diǎn)：對(duì)不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用由誰承擔(dān)？

裁判規(guī)則：

1、雖然《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用由誰承擔(dān)的問題未作出明文規(guī)定，但并不意味著用人單位只要交納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)用后就對(duì)工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用完全免責(zé)。

2、從《工傷保險(xiǎn)條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例”所確立的立法目的來看，制定該條例只是分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，而不是免除風(fēng)險(xiǎn)，法律沒有規(guī)定用人單位只要投保就可以不需要承擔(dān)工傷引起的責(zé)任。

3、勞動(dòng)者個(gè)人承擔(dān)工傷保險(xiǎn)基金不予理賠的醫(yī)療費(fèi)用于法無據(jù)，有違常理。由用人單位承擔(dān)超出工傷保險(xiǎn)理賠范圍的醫(yī)療費(fèi)用，適當(dāng)?shù)亟o其以經(jīng)濟(jì)上的壓力，能夠促使用人單位建立、健全勞動(dòng)安全制度，切實(shí)履行職工安全培訓(xùn)義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家勞動(dòng)安全規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，防患于未然。

指導(dǎo)案例：

江蘇省高級(jí)人民法院

民事裁定書

（2014）蘇審三民申字第1073號(hào)

再審申請(qǐng)人（一審原告、二審上訴人）：無錫華能表面處理有限公司，住所地江蘇省無錫市惠山區(qū)堰橋街道西漳新圩12號(hào)。

法定代表人：成兆偉，該公司董事長(zhǎng)。

被申請(qǐng)人（一審被告、二審被上訴人）：賀真興。

再審申請(qǐng)人無錫華能表面處理有限公司（以下簡(jiǎn)稱華能公司）因與被申請(qǐng)人賀真興工傷保險(xiǎn)待遇糾紛一案，不服江蘇省無錫市中級(jí)人民法院（2014）錫民終字第758號(hào)民事判決，向本院申請(qǐng)?jiān)賹彙１驹阂婪ńM成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審查，現(xiàn)已審查終結(jié)。

華能公司申請(qǐng)?jiān)賹彿Q：賀真興因工作遭受事故受傷，構(gòu)成工傷，依法應(yīng)享有國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)均應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付，單位僅有協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)理賠義務(wù)。一、二審法院判決由華能公司承擔(dān)工傷保險(xiǎn)不賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)50603.64元和人血白蛋白9000元，于法無據(jù)。故請(qǐng)求依法撤銷一、二審判決，重新審理，改判華能公司不承擔(dān)該筆費(fèi)用，并由賀真興承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)用。

本院經(jīng)審查查明：

賀真興自2010年進(jìn)入華能公司從事操作工，雙方簽訂了書面合同也參加了工傷保險(xiǎn)。2012年9月15日，賀真興在工作中受傷，即由華能公司送往中國(guó)人民解放軍第一〇一醫(yī)院治療，醫(yī)療費(fèi)共計(jì)240413.54元，其中由華能公司支付了58000元，其余均由賀真興自行墊付。賀真興另因病情需要使用人血白蛋白9000元。2011年11月21日，無錫市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定賀真興的事故傷害為工傷。2013年6月20日經(jīng)無錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為八級(jí)傷殘，勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)由賀真興支付。2013年9月，華能公司為賀真興辦理了解除勞動(dòng)關(guān)系的手續(xù)并向工傷保險(xiǎn)基金申報(bào)了賀真興的工傷理賠手續(xù)。工傷保險(xiǎn)基金向華能公司單位帳戶內(nèi)核發(fā)了一次性傷殘補(bǔ)助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91008元、鑒定費(fèi)280元、伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元及部分醫(yī)療費(fèi)（金額為189809.90元），合計(jì)310622.9元，另有50603.64元的醫(yī)療費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)基金未予報(bào)銷。賀真興向無錫市惠山區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱惠山區(qū)勞動(dòng)仲裁委）申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求裁令華能公司支付一次性傷殘補(bǔ)助金31284元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91652.6元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金14220元，停工留薪期工資33600元，護(hù)理費(fèi)4800元，醫(yī)療費(fèi)240413.54元，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元，鑒定費(fèi)280元，白蛋白費(fèi)用9000元。關(guān)于賀真興要求華能公司支付的醫(yī)療費(fèi)用和白蛋白費(fèi)用，惠山區(qū)勞動(dòng)仲裁委認(rèn)為華能公司應(yīng)向賀真興支付醫(yī)療費(fèi)240413.54元、人血白蛋白費(fèi)用9000元，扣除華能公司已經(jīng)支付的58000元，還應(yīng)支付醫(yī)藥費(fèi)用191413.54元。惠山區(qū)勞動(dòng)仲裁委于2013年11月29日作出裁決：一、由華能公司支付賀真興一次性傷殘補(bǔ)助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91008元、一性次傷殘就業(yè)補(bǔ)助金14220元、停工留薪期工資21219元、醫(yī)療費(fèi)191413.54元、鑒定費(fèi)280元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元、護(hù)理費(fèi)2622元，合計(jì)350287.54元，并應(yīng)在裁決書生效之日起15日內(nèi)支付；二、賀真興領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，雙方工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止；三、對(duì)賀真興的其余仲裁請(qǐng)求不予支持。華能公司不服該仲裁裁決，遂訴至無錫市惠山區(qū)人民法院，請(qǐng)求：1、確認(rèn)華能公司應(yīng)當(dāng)支付給賀真興一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金14220元、停工留薪期工資21219元、鑒定費(fèi)280元，以上合計(jì)35719元；2、確認(rèn)華能公司不支付賀真興一次性傷殘補(bǔ)助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91008元、醫(yī)療費(fèi)240413.54元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元、護(hù)理費(fèi)2622元，以上合計(jì)363568.54元。華能公司對(duì)賀真興主張的各項(xiàng)賠償?shù)慕痤~，除醫(yī)療費(fèi)未報(bào)銷部分50603.64元及人血白蛋白9000元外，其他均無異議。華能公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)及人血白蛋白費(fèi)用的真實(shí)性無異議，但認(rèn)為華能公司已參加社保，則醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由社保基金支付，華能公司僅需配合辦理社保理賠手續(xù)而無支付義務(wù)。關(guān)于工傷保險(xiǎn)基金對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)50603.64元以及人血白蛋白9000元未予報(bào)銷的原因，華能公司在申請(qǐng)?jiān)賹彽穆犠C程序中陳述，系因該部分醫(yī)療（藥）費(fèi)用不在工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄之內(nèi)。

無錫市惠山區(qū)人民法院認(rèn)為，賀真興因工作遭受事故傷害，構(gòu)成工傷，依法應(yīng)享有國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。雙方對(duì)仲裁裁決的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、鑒定費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)數(shù)額均無異議。現(xiàn)工傷保險(xiǎn)基金已將賀真興的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)核發(fā)至華能公司，則賀真興要求華能公司支付上述已核發(fā)款項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)予以支持。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)，則華能公司應(yīng)支付護(hù)理費(fèi)2622元。根據(jù)工傷保險(xiǎn)制度的立法目的以及歸責(zé)原則，除非用人單位有證據(jù)證明超出工傷目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)與治療勞動(dòng)者所受傷害無關(guān)或系擴(kuò)大損失的，否則超出工傷目錄報(bào)銷范圍的費(fèi)用仍應(yīng)由用人單位支付。賀真興因治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)及人血白蛋白費(fèi)合計(jì)249413.54元，扣除華能公司已支付的醫(yī)療費(fèi)58000元，華能公司還應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)191413.54元。華能公司不能證明超出報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)與賀真興工傷無關(guān)，故對(duì)華能公司要求不承擔(dān)該部分醫(yī)療費(fèi)用的主張不予支持。據(jù)此，依照國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款、第三款、第四款、第三十三條、第三十七條、《江蘇省人民政府實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》第二十條、第二十四條之規(guī)定，無錫市惠山區(qū)人民法院判決如下：一、華能公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付賀真興一次性傷殘補(bǔ)助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91008元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金14220元、停工留薪期工資21219元、醫(yī)療費(fèi)191413.54元、鑒定費(fèi)280元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元、護(hù)理費(fèi)2622元，合計(jì)350287.54元；二、賀真興領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，雙方工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止；三、駁回華能公司的訴訟請(qǐng)求。華能公司不服，向江蘇省無錫市中級(jí)人民法院提起上訴。

江蘇省無錫市中級(jí)人民法院認(rèn)為，工傷保險(xiǎn)基金已經(jīng)向華能公司核發(fā)了賀真興的一次性傷殘補(bǔ)助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91008元、鑒定費(fèi)280元、伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元及部分醫(yī)療費(fèi)（金額為189809.90元），上述總計(jì)310622.90元的款項(xiàng)應(yīng)當(dāng)由華能公司支付與賀真興，雖然另有50603.64元的醫(yī)療費(fèi)及人血白蛋白9000元社會(huì)保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷，但是并無證據(jù)顯示其與所受傷害的治療無關(guān)，因此賀真興要求由華能公司承擔(dān)該部分醫(yī)療費(fèi)的主張，應(yīng)予以支持。按照規(guī)定，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)由用人單位直接承擔(dān)，華能公司對(duì)于上述金額亦無異議，華能公司應(yīng)當(dāng)向賀真興支付上述款項(xiàng)。據(jù)此，江蘇省無錫市中級(jí)人民法院判決駁回上訴，維持原判。華能公司仍不服，向本院申請(qǐng)?jiān)賹彙?

本院認(rèn)為，由于華能公司已在一審訴訟中明確表示，對(duì)惠山區(qū)勞動(dòng)仲裁委仲裁決定確定的華能公司需向賀真興支付的各項(xiàng)費(fèi)用中，除了對(duì)未報(bào)銷的部分醫(yī)療費(fèi)50603.64元和人血白蛋白9000元持有異議外，對(duì)其他應(yīng)支付的各項(xiàng)費(fèi)用沒有異議，故本案的爭(zhēng)議點(diǎn)是賀真興因治療工傷所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用中不符合工傷保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)50603.64元和人血白蛋白9000元，兩項(xiàng)共計(jì)59603.64元是否應(yīng)由華能公司承擔(dān)。華能公司主張其已按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)，故因工傷引起的醫(yī)療費(fèi)用均應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)，其僅需配合辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)。對(duì)此本院認(rèn)為，《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第三款規(guī)定：“治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付”，雖然該條例對(duì)不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用由誰承擔(dān)的問題未作出明文規(guī)定，但并不意味著用人單位只要交納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)用后就對(duì)工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用完全免責(zé)，華能公司仍應(yīng)承擔(dān)上述超出工傷保險(xiǎn)理賠范圍的59603.64元醫(yī)療費(fèi)用，理由如下：

首先，從《工傷保險(xiǎn)條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例”所確立的立法目的來看，制定該條例只是分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，而不是免除風(fēng)險(xiǎn)，法律沒有規(guī)定用人單位只要投保就可以不需要承擔(dān)工傷引起的責(zé)任。本案中，工傷保險(xiǎn)基金已根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定向華能公司的賬戶核發(fā)了一次性傷殘補(bǔ)助金28325元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金91008元、鑒定費(fèi)280元、伙食補(bǔ)助費(fèi)1200元及部分醫(yī)療費(fèi)（金額為189809.90元），合計(jì)310622.9元，即已根據(jù)法律規(guī)定為華能公司分擔(dān)了大部分的工傷風(fēng)險(xiǎn)，其余的不屬于工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用59603.64元由華能公司承擔(dān)并不違反法律規(guī)定。

其次，由賀真興個(gè)人承擔(dān)工傷保險(xiǎn)基金不予理賠的醫(yī)療費(fèi)用于法無據(jù)，有違常理。《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》第十二條規(guī)定“工人與職員因工負(fù)傷，……其全部治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳費(fèi)與就醫(yī)路費(fèi)，均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療期間，工資照發(fā)”，也即該行政法規(guī)確立了工傷職工不承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)的基本原則。本案中，華能公司未提交任何證據(jù)證明涉案超出工傷保險(xiǎn)基金理賠范圍的醫(yī)療費(fèi)與治療賀真興所受工傷無關(guān)或系擴(kuò)大損失，故該筆醫(yī)藥費(fèi)用不應(yīng)由賀真興本人承擔(dān)。

最后，由用人單位承擔(dān)超出工傷保險(xiǎn)理賠范圍的醫(yī)療費(fèi)用，適當(dāng)?shù)亟o其以經(jīng)濟(jì)上的壓力，能夠促使用人單位建立、健全勞動(dòng)安全制度，切實(shí)履行職工安全培訓(xùn)義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家勞動(dòng)安全規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，防患于未然。因此，本案中由華能公司承擔(dān)賀真興超出工傷保險(xiǎn)理賠范圍的59603.64元醫(yī)療費(fèi)用，無論是從承擔(dān)能力，還是從預(yù)防工傷的角度而言，均具有積極的法律和社會(huì)效果。

綜上所述，華能公司的再審申請(qǐng)不符合《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百條規(guī)定的情形。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百零四條第一款之規(guī)定，裁定如下：

駁回華能公司的再審申請(qǐng)。

審判長(zhǎng)  李紅建

代理審判員  施國(guó)偉

代理審判員  張曉陽(yáng)

二〇一五年一月十四日

書記員  王方瑋