李玉英訴浙江省蒼南縣人力資源和社會保障局工傷待遇行政確認案
【案例要旨】職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業病期間不能享受工傷保險待遇，被診斷、鑒定為職業病后才能享受工傷保險待遇。
【基本案情】
原告李玉英訴稱：沈傳建于2005年1月進入溫州市建信印務有限公司從事膠印工作，2009年11月19日被送醫救治；2011年4月15日被溫州市疾病預防控制中心診斷患有職業病（慢性重度苯中毒）；2011年6月7日經原蒼南縣勞動和社會保障局認定為工傷；2012年10月30日醫治無效死亡。2013年3月20日，原告向被告提出工傷保險待遇申請，被告于同日書面告知原告，認為工傷職工被診斷、鑒定為職業病前的醫療費不在工傷保險基金支付范圍。請求判決撤銷被告作出的關于核定沈傳建在被診斷為職業病前不享受工傷保險待遇的告知行為，責令被告重新核定沈傳建的工傷保險待遇。
被告蒼南縣人力資源和社會保障局辯稱：沈傳建在職業病鑒定之后所發生的醫療費用近200萬，被告已予支付完畢。沈傳建在職業病鑒定之前所發生的醫療費用不屬于工傷保險基金支付范圍，被告以書面形式進行告知并退回該申請正確。
法院經審理查明：原告系沈傳建的遺孀，沈傳建（2012年死亡）生前自2005年1月至2009年11月發病時，在第三人溫州市建信印務有限公司從事膠印工作。2011年4月15日，經溫州市疾病預防控制中心診斷沈傳建患有職業性慢性重度苯中毒。同年6月7日，被告根據第三人溫州建信印務有限公司的工傷認定申請，對沈傳建患有的職業病認定為工傷。2013年3月20日，原告以沈傳建享受工傷保險待遇為由，要求被告支付沈傳建在被診斷為職業病前所發生的醫療費用3417385.93元。被告根據《工傷保險條例》第十七條的規定，認為職工在被診斷、鑒定為職業病前所發生的醫療費用不屬工傷保險基金支付范圍，遂以書面形式告知沈傳建家屬，并退回相關材料。
【裁判結果】
浙江省蒼南縣人民法院于2013年11月28日作出（2013）溫蒼行初字第46號行政判決：駁回原告李玉英請求判決撤銷被告于2013年3月20日作出的關于核定沈傳建工傷保險待遇的告知行為，并責令被告重新核定沈傳建工傷保險待遇的訴訟請求。
宣判后，李玉英向浙江省溫州市中級人民法院提起上訴。浙江省溫州市中級人民法院于2014年2月14日以同樣的事實作出（2014）浙溫行終字第10號行政判決：駁回上訴，維持原判。
【裁判理由】
法院生效裁判認為：（1）溫州市疾病預防控制中心溫市疾診職（中毒）診字〔2011〕第3號職業病診斷證明書的診斷結論為：“職業性慢性重度苯中毒（白血病）”，原判據此認定“2011年4月15日，經溫州市疾病預防控制中心診斷沈傳建患有職業性慢性重度苯中毒”正確。原判認定的事實清楚，有相應證據印證，本院予以確認。（2）《工傷保險條例》第三十條第一款規定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。”《工傷保險條例》第十七條第一款規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。”2011年修正的《職業病防治法》第五十六條第三款規定：“疑似職業病病人在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。”
可見，職工只有經承擔職業病診斷的醫療衛生機構診斷為職業病后才能確定為職業病病人，享受相應的工傷保險待遇。本案中，溫州市疾病預防控制中心于2011年4月15日作出溫市疾控診職（中毒）診字（2011）第003號職業病診斷證明書，診斷沈傳建符合職業性慢性重度苯中毒（白血病），即此時才能確定沈傳建為職業病病人，經工傷認定后享受相應的工傷保險待遇。沈傳建被診斷為職業病之前的費用，不屬于工傷保險基金支付范圍。根據相關規定若屬于疑似職業病病人，則該期間的相關費用由用人單位承擔。上訴人關于診斷為職業病之前的醫療費用應納入工傷保險基金支付范圍的主張，缺乏法律依據，本院不予支持。
【案例注解】
本案爭議焦點是沈傳建于2009年11月19日被診斷為白血病之日起至2011年4月5日被診斷為職業病期間是否享受工傷醫療待遇，即職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業病期間能否享受工傷醫療待遇。一種意見認為，《工傷保險條例》第三十條第一款規定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。”沈傳建所患白血病于2011年4月5日被診斷為職業病，而該白血病的診斷之日為2009年11月19日，那么自該日起其即為職業病病人，自該日起應享受工傷醫療待遇。即職工一旦被診斷為職業病病人，該職業病診斷結論效力追溯至診斷病情之日，疑似職業病病人只是未被診斷職業病病人期間的臨時稱謂。另一種意見認為，職工從被診斷病情之日起至被診斷、鑒定為職業病病人期間不能享受工傷醫療待遇，只有被診斷、鑒定為職業病后才能享受相應的工傷保險待遇。至于該期間的費用是否由用人單位承擔，則取決于是否符合2011年修正的《職業病防治法》第五十六條第三款的規定。一、二審法院均采納后一種意見。理解和參照使用該案例的裁判要點，需要注意把握以下問題：
一、對相關法律法規的理解
（一）對《工傷保險條例》第十七條的理解
《工傷保險條例》第十七條規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。”
上述第一、二、四款是遞進關系。用人單位應自職工被診斷、鑒定為職業病之日起30日內提出工傷認定申請，該職工被診斷為職業病之后的醫療費用無疑由工傷保險基金支付。如用人單位沒有在規定時限內提交工傷認定申請，職工或其近親屬、工會組織可以在該職工被診斷、鑒定為職業病病人之日起1年內提出工傷認定申請，而該職工被診斷、鑒定為職業病之日起至被認定為工傷之日的工傷待遇費用，原本可由工傷保險基金支付，現由于用人單位未能及時申報，依法由用人單位負擔。該規定目的是督促用人單位及時發現職業病病人，及時送診，及時治療，與《職業病防治法》規定的用人單位有防患職業病和保障職業病及早發現及早送診的義務一致。雖然該條未明確職工被診斷、鑒定職業病之前的費用由誰承擔，但舉重以明輕，既然診斷為職業病病人之后，由于用人單位未在規定時限內申請工傷認定而導致超期期間的工傷待遇等有關費用不能由社會保險基金支付承擔，那么職業病診斷之前的相關費用更不能納入社會保險基金支付范圍。
（二）對《職業病防治法》第五十六條的理解
2011年修正的《職業病防治法》第五十六條規定：“醫療衛生機構發現疑似職業病病人時，應當告知勞動者本人并及時通知用人單位。用人單位應當及時安排對疑似職業病病人進行診斷；在疑似職業病病人診斷或者醫學觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業病病人在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。”實踐中，對有些職業病作出診斷，需要較長的診斷觀察時間，在醫療衛生機構疑診為職業病而沒有最后確診前，患病病人稱為疑似職業病病人。通常情況下，有下列情況之一者，可視為疑似職業病病人：一是勞動者所患疾病或健康損害表現與其所接觸的職業病危害因素的關系不能排除的；二是在同一工作環境中，同時或短期內發生兩例或兩例以上健康損害表現相同或相似病例，病因不明確，又不能以常見病、傳染病、地方病等群體性疾病解釋的；三是同一工作環境中已發現職業病病人，其他勞動者出現相似健康損害表現的；四是職業健康檢查機構、職業病診斷機構依據職業病診斷標準，認為需要作進一步的檢查、醫學觀察或診斷性治療以明確診斷的；五是勞動者已出現職業病危害因素造成的健康損害表現，但未達到職業病診斷標準規定的診斷條件，而健康損害還可能繼續發展的，如職業病診斷標準中規定的觀察對象等。
為了防止用人單位推卸責任，同時也為了保障疑似職業病病人在發病后的基本經濟來源，2011年修正的《職業病防治法》第五十六條規定了用人單位對疑似職業病病人負有及時送診，并不得解除或者終止與其訂立的勞動合同的法律義務。該條第三款主要解決在職業病診斷結論出來前這段特定的過渡期內產生的費用由誰承擔問題。如果確定為疑似職業病病人，則其在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。案例中的職工沈傳建已被診斷為職業病病人，其被診斷為白血病之日起至被診斷為職業病病人期間應屬于疑似職業病病人，在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。
（三）對《工傷保險條例》第三十條第一款的理解
《工傷保險條例》第三十條第一款規定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。”該條未規定享受工傷醫療待遇的具體時點。職業病從出現病癥到醫院診斷疾病及相關機構診斷職業病需要一個過程，且具體時點都不太確定。被診斷為職業病并認定為工傷，到底哪一個時點作為享受工傷醫療待遇的起算點？比照《工傷保險條例》第十七條“事故傷害發生之日”，將醫院診斷病情之日或將相關機構診斷職業病之日視為“事故傷害發生之日”都有一定道理。但結合以上關于《工傷保險條例》第十七條、2011年修正的《職業病防治法》第五十六條的理解分析，以診斷、鑒定為職業病之日起作為起算時點更符合立法本意，且診斷、鑒定職業病系法律行為，時間更具有確定性。職業病病人被診斷、鑒定為職業病之前的費用，包括診斷機構費用和醫院診療費用，由用人單位負擔，既可以保護職業病職工的權益，也有利于督促用人單位盡到法定防護義務，符合立法精神。
二、基于《職業病防治法》立法目的的分析
《職業病防治法》的立法目的是預防、控制和消除職業病危害，防治職業病，保護勞動者健康及其相關權益，促進經濟發展。該立法不僅通過社會保險基金保障職業病人的待遇，同時也是通過立法督促用人單位做好職業病防護措施，投入改善工作環境，經常或定期對職工身體健康狀況安排體檢，一旦職工發病，用人單位需要及時送醫診斷是否為職業病而保障職工合法權益。本案的處理意見有利于督促用人單位及時申報職業病，做好平時防護工作。如果職業病診斷結論效力可以追溯到病情診斷之時，病人從病情診斷之時開始享有工傷保險待遇，用人單位則不需要承擔任何費用，以追求利潤為最終目的的用人單位怎會投入資金改善工作環境呢？該理解將可能導致用人單位不履行職業病防護義務。經濟發展與保護勞動者健康應當是可以協調的積極關系，但現實中，很多用人單位卻以犧牲勞動者健康為代價牟取利益。《職業病防治法》實行用人單位負責制，規定用人單位負有依法保護勞動者健康的義務，作為該原則的具體配套制度設計，第二種意見比較符合立法本意。
【編后補評】
本案的爭議在于職工享受工傷醫療待遇的起算點到底是什么時間？是從職工被診斷病情之日起還是該病被診斷、鑒定為職業病之日起？有一種觀點認為，職工一旦被診斷為職業病病人，該職業病診斷結論效力追溯至診斷病情之日，疑似職業病病人只是未被診斷職業病病人期間的臨時稱謂。本案判決認為，職工從被診斷病情之日起至被診斷、鑒定為職業病病人期間不能享受工傷醫療待遇，只有被診斷、鑒定為職業病后才能享受相應的工傷保險待遇。
事實上，上述兩種解釋所采用的法律解釋方法都是文義解釋。二者都是基于對《工傷保險條例》第三十條規定的文義解釋。《工傷保險條例》第三十條第一款規定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。”在實踐中，文義解釋方法可能產生兩種解釋結果。正如該條未規定享受工傷醫療待遇的具體時點，如果單純運用文義解釋的方法，可能會得出兩種不同但又都似乎有道理的結論。那么在此基礎上產生了文義解釋的一個原則：當文義解釋產生兩種可能的解釋結果時，應當繼續采用其他的解釋方法，以便判斷其中哪一個解釋意見更為妥當、更為合理。本案正是在進一步運用體系解釋和目的解釋兩種方法的基礎上得出了更為妥當、更為合理的判決結論。
運用體系解釋方法首先表現在對《工傷保險條例》第十七條規定所作的內在體系性分析。通過對該條四個具體條款的內在邏輯分析，并通過舉重以明輕的推論，可以很清晰地得出職業病診斷之前的相關費用不能納入社會保險基金支付范圍的結論。其次表現在將《工傷保險條例》第十七條與2011年修正的《職業病防治法》第五十六條、《工傷保險條例》第三十條第一款的規定結合起來進行體系分析。《職業病防治法》第五十六條第三款主要解決在職業病診斷結論出來前這段特定的過渡期內產生的費用由誰承擔問題。從條款的規定中可以明確得出結論，如果確定為疑似職業病病人，則其在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。在這些法律規定構成的體系框架下，將《工傷保險條例》第十七條規定的職工享受工傷醫療待遇時間確定為該病被診斷、鑒定為職業病之日起計算顯然更符合運用體系解釋方法的合理結果。
目的解釋方法則是以立法目的為依據解釋法律的一種解釋方法。本案中所涉及的《工傷保險條例》所規定的督促用人單位及時發現職業病病人，及時送診，及時治療的目的與《職業病防治法》所規定的預防、控制和消除職業病危害，防治職業病，保護勞動者健康及其相關權益，促進經濟發展的目的具有內在的一致性。二者都要解決職業病損害的合理分擔問題，其目的就是既能通過社會保險基金保障職業病人的待遇，又能督促用人單位及時申報職業病，做好平時防護工作。本案對職工工傷醫療待遇時間起算點的界定和解讀無疑更能實現立法目的。
綜上所述，雖然《工傷保險條例》第十七條的規定對理解職工享受工傷醫療待遇的起算點這一問題存在分歧，但本案法院仍然運用適當的法律解釋方法，將職工享受工傷醫療待遇的起算點確定為該病被診斷、鑒定為職業病之日起，并得到了浙江省高級人民法院的認可，成為審判類似案件的參考和指導。
【相關法條】
《中華人民共和國職業病防治法》（2011年修正）第五十六條根據2016年7月2日《全國人民代表大會常務委員會關于修改〈中華人民共和國節約能源法〉第六部法律的決定》修正，該條已變為第五十五條。醫療衛生機構發現疑似職業病病人時，應當告知勞動者本人并及時通知用人單位。
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《工傷保險條例》第十七條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
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編寫人/浙江省溫州市中級人民法院 蘇子文
補評人、責任編輯 黃斌
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