石家莊市社會勞動保險事業管理局關于印發《石家莊市企業工傷康復業務經辦程序》的通知
市勞險[2011]18號
各縣（市）區社保局、局有關處室：
為規范企業工傷保險康復經辦工作，根據省市有關規定，結合我市工傷保險工作實際，制定《石家莊市企業工傷康復業務經辦程序》并印發給你們，請認真貫徹執行。
二〇一一年五月十七日
為了推進石家莊市工傷康復事業的發展，規范工傷康復經辦管理工作，根據《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷康復管理試行辦法》、《石家莊市工傷保險社會統籌實施方案》和《石家莊市工傷康復管理試行辦法》等有關規定，制定石家莊市工傷職工康復業務經辦程序。
一、工傷康復對象與確認
需要轉入協議醫院康復的傷殘職工，由用人單位到市人力資源和社會保障局工傷處、各縣(市)區到轄區人力資源和社會保障局領取《工傷康復對象確定表》，進行康復對象確認。
（一）申請：用人單位、工傷職工或者直系親屬，可以向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請，并提交工傷醫療和相關檢查材料。
（二）確認：在收到申請和相關材料后15日內，勞動能力鑒定委員會組織工傷康復專家咨詢委員會專家依據《工傷康復診療規范（試行）》和工傷職工的診斷證明及相關檢查資料，完成康復對象確認，并將確認結論書面告知用人單位、工傷職工或者其直系親屬和社會保險經辦機構。
（三）工傷康復期限：工傷康復期限根據工傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復潛力大小確定，一般輕、中度患者住院康復時間不超過3個月；重度或者特別嚴重患者不超過6個月。住院期間病情發生變化影響康復進程，或者已達出院時限，但仍有較大康復治療價值，需繼續康復治療，須由康復協議機構出具診斷意見和延長康復建議書，并經勞動能力鑒定委員會確認后可適當延長住院時間。
二、經辦機構管理
康復對象確認后，參保單位憑《工傷康復對象確認表》，到市社保局工傷保險處或縣（市）區社保經辦機構辦理康復手續，各縣（市）區將需要康復職工的申報材料報市社保局工傷保險處統一安排。
（一）參保單位為本單位康復職工填寫《工傷職工康復治療申請表》, 另外附《工傷認定書》和《勞動能力鑒定書》復印件。
社保機構根據康復職工情況確定工傷康復協議機構，并要求康復協構在5日內對需要康復職工進行康復前評測，根據評測結果提出康復計劃。
（二）收到康復機構針對需康復職工的前期評測結果和康復計劃后，社保經辦機構根據康復機構對職工康復前的評測結果及康復計劃審核，確定對工傷職工的康復治療和費用限定，出具《工傷職工康復治療通知書》。
三、康復協議機構管理
工傷康復職工憑《工傷康復對象確認表》、《工傷職工康復治療申請表》、《工傷職工康復治療通知書》到規定的康復協議機構辦理康復入院手續。
（一）康復協議機構應對所有康復對象建立康復檔案，詳細記錄康復治療過程。康復檔案包括：康復前的評測、康復中的評測和康復后的評測及康復計劃，康復治療處方、康復實施人、康復實施時間、康復次數、康復住院回執單、經康復對象本人簽字的康復執行單等內容。
（二）康復協議機構應每月定期向社會保險經辦機構報告康復對象的康復進展情況，保障康復對象得到及時、優質的工傷康復服務。
（三）康復協議機構在工傷康復職工康復終結前10天內，應對工傷康復職工進行康復后評測。
（四）社會保險經辦機構不定期對康復機構進行監督、檢查，核實治療項目及藥品使用，確保工傷保險基金準確、合理支出。
四、康復費用審核及材料要求
根據《工傷保險條例》及省市有關規定，由市社保局和康復定點醫療機構簽訂服務協議書，康復定點醫療機構就工傷康復職工發生的康復費用和我局工傷保險處進行直接的業務結算。
（一）工傷康復費用審核
康復終結后，康復協議醫療機構在受理時間內（每月11日-25日），到社會保險經辦機構提交以下材料辦理康復費用審核：
1.康復職工檔案；
2.康復職工住院票據（附住院明細）；
3.門診醫療票據（附門診記錄）；
4.診斷證明；
5.出院證明（出院結論）；
6.《工傷康復對象確認表》；
7.《工傷職工康復治療申請表》；
8.《工傷職工康復治療通知書》；
9.《石家莊市工傷職工康復報銷申請表》。
（二）工傷保險康復費用申報材料要求
1.為了加快康復費用審核的速度和準確性，康復協議醫療機構在申報康復費用材料時，應在材料右上角加蓋“工傷康復”專用章，申報材料一律用鋼筆填寫，字跡清晰、不得涂改。
2.康復機構應根據《河北省醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《河北省工傷康復服務項目及支付標準》進行初步審核，剔除超出《河北省醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《河北省工傷康復服務項目及支付標準》和非治療工傷康復部位的費用，并將報銷票據整齊地貼于A4白紙，門診醫療費單據依據分類按時間順序排列。
3.康復協議醫療機構填報的《石家莊市工傷職工康復報銷申請表》中報銷票據張數、金額應與實際提供票據數額相符，合計準確無誤。
五、工傷康復費用結算
1.康復協議機構將發生費用的票據原件及康復職工檔案報工傷保險處審核、錄入、復核、審批，經辦機構在收到申請后30日內完成審核、結算。月結算時由工傷保險處打印《工傷保險待遇支付結算匯總表》、《工傷保險待遇支付結算表》，經負責人簽字，處室蓋章后，報經主管局長審批。
2.主管局長審批后，將匯總表、結算單由工傷處傳遞給基金管理處，基金管理處據此單向康復協議機構撥付費用。
3.票據原件、費用明細、出院證明等康復職工相關材料存入工傷職工檔案歸檔。
4.工傷職工康復費用審核按屬地管理，各縣（市）區工傷職工康復費用在各地經辦機構錄入、復核。5000元以上的報市局審核， 2萬元以上的康復費需報市局主管局長審批，5萬元以上的報市局局長審批。
六、工傷保險基金不予支付的項目及相關責任
（一）工傷保險基金不予支付項目
1.康復對象的檔案記錄不全、不詳或不實的，其工傷康復費用工傷保險基金不予支付；
2.生活用品費用；
3.非因工傷病及其合并癥、并發癥所發生的醫療費用、康復費用；
4.非工傷康復期的費用；
5.康復對象故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復機構檢查治療而增加的醫療費用；
6.不符合工傷康復治療有關規定的費用。
（二）康復對象進行工傷康復期間，用人單位拒絕配合工傷職工康復的，由用人單位承擔符合有關規定的工傷康復費用。
（三）工傷康復期終結，康復對象拒不出院的，終結期后發生的費用全部由康復對象承擔。
（四）工傷康復協議機構不及時為康復對象辦理出院手續的，終結期后發生的費用全部由工傷康復協議機構承擔。
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