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鄂人社發〔2011〕40號

各市、州、縣人力資源和社會保障局、財政局：

根據《社會保險法》、《工傷保險條例》和國家深化醫藥體制改革要求，為提高基金共濟和抗風險能力，增強制度公平性，方便參保人員就醫和社會保險關系轉移接續，更好地保障參保人員待遇，經省人民政府同意，現就我省推行城鎮基本醫療保險（職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險）、工傷保險、生育保險市級統籌工作提出以下意見。

一、市級統籌目標

城鎮基本醫療保險、工傷保險、生育保險（以下簡稱三項保險）市級統籌是以市州為單位，統一政策、統一服務管理標準、統一經辦流程、統一基金預決算、統一信息系統，實現基金共濟。2011年底全省各市州基本實現三項保險市級統籌。

二、市級統籌內容

各地要在市州范圍內分別統一三項保險以下內容：

（一）統一政策

分別統一三項保險的覆蓋范圍、籌資、繳費、待遇、關系轉移接續等政策。繳費、待遇標準差異大的地方，可設立一定的過渡期逐步統一，但繳費費率、待遇項目和報銷比例要統一。

各市州制定政策時要按照多層次、可選擇的原則合理設置、簡化參保繳費檔次，簡化參保繳費、報銷結算等辦法。

（二）統一服務管理標準

統一執行國家、省規定的藥品目錄、診療項目和服務設施范圍標準，統一管理辦法。

統一定點醫療機構、定點零售藥店、工傷輔助器具配置機構管理辦法和費用結算辦法。參保人員在市州范圍內定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復治療，按同一統籌地區管理。

（三）統一基金預決算

以統一基金預決算制度為基礎，實現基金統籌共濟。基金統籌共濟采取建立市州級風險調劑金模式，有條件的地方也可試行市州基金統一核算管理模式。

要嚴格按《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》（國發〔2010〕2號）和國家、省有關規定編制預決算，強化預決算對基金收支的約束作用。實行風險調劑金模式的，由各縣市編制預決算草案，報市州匯總審核；實行基金統一核算管理模式的，以市州為單位按規定編制預決算。

（四）統一經辦流程

統一管理制度、服務流程、工作標準、指標體系，統一參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規范操作業務流程，統一賬表卡冊。

（五）統一信息系統

堅持數據向上集中、網絡向下延伸，管理向上集中、服務向下延伸，根據金保工程建設規劃加快推進信息系統建設，在市本級建立市州三項保險中心數據庫、信息交換和結算平臺，使用統一的管理軟件，實現縱向市州到所屬各縣（市、區）的鄉鎮（街道、社區），橫向人力資源社會保障部門到定點服務機構、稅務、財政等部門信息互聯互通，為三項保險服務、管理、決策提供技術支撐。

三、基金統籌共濟模式

（一）風險調劑金模式

市州級醫療、生育保險風險調劑金由市州本級和所屬各縣市區（以下簡稱市縣）按上年度醫療、生育保險基金征繳收入預算數的5%左右上解，風險調劑金總額達到全市州上年度基金支出預算數的20%后不再提取。因政策調整、發生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災害等非管理原因導致市縣醫療、生育保險基金當期收不抵支，首先從歷年基金結余中解決，仍有缺口的，由同級政府和風險調劑金分擔。同級政府和風險調劑金的分擔比例由市州政府確定。

市州級工傷保險風險調劑金（市級儲備金）由各市縣按上年度工傷保險基金征繳收入預算數的10%上解，調劑金總額達到全市上年征繳工傷保險費總額的50%后不再上解。因發生重大工傷事故導致縣市工傷保險基金當期收不抵支的，首先從歷年基金結余和風險調劑金中解決，仍有缺口的，由同級政府墊付。

以下情形造成的基金缺口由同級政府負責，風險調劑金不予調劑：未嚴格執行全市州統一政策和管理辦法；未完成當年預算收入和擴面征繳計劃任務；擅自調整基金收支預算；因違規違紀行為造成基金重大損失；同級財政應承擔的補助資金未到位。

風險調劑金納入市州社會保障基金財政專戶，專賬核算。風險調劑金籌集使用管理辦法由各市州人力資源社會保障局、財政局共同制定。

（二）基金統一核算模式

三項保險基金在市州范圍內實行統收統支，納入市州社會保障基金財政專戶統一管理。各市縣按規定和預算征收三項保險費（含本級承擔的財政補助）統一上解市州社會保障基金財政專戶。各市縣符合規定的三項保險支出由市州根據預算撥付各市縣支出戶。市縣未完成當年預算收入和擴面征繳計劃任務、同級財政應承擔的補助資金未到位造成基金缺口的，由同級政府負責彌補。

四、明確權責

要明晰市州與縣（市、區）之間的權責劃分，建立職責明確、運轉協調的管理運行機制。市州除本級經辦管理外，負責制定全市州三項保險事業發展統一規劃、年度計劃、政策、標準和管理辦法，進行基金的統一預決算和對縣（市、區）的指導監督。縣（市、區）要嚴格執行市州統一政策和管理辦法，具體負責基金征繳、管理和待遇支付，實施對當地“兩定”機構醫療行為的監管，落實本級政府補助資金。

五、工作要求

各市州要根據本指導意見，制定三項保險市級統籌實施方案和政策，2011年6月底前報省政府備案，確保11月底前全面實施運轉。

湖北省人力資源和社會保障廳

2011年6月20日