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婁底市人力資源和社會保障局

關于印發《婁底市工傷醫療費聯網結算辦法》的通知

婁人社發〔2022〕26號

各縣市區人力資源和社會保障局，全市各工傷保險協議醫療機構、工傷保險參保單位：

現將《婁底市工傷醫療費聯網結算辦法》印發給你們，請遵照執行。

婁底市人力資源和社會保障局

2022年6月6日

婁底市工傷醫療費聯網結算辦法

第一條  為加強全市工傷醫療費用結算管理，提高工傷醫療費用結算效率，保障職工工傷醫療需求，根據《工傷保險條例》（國務院令第586號）《湖南省實施<工傷保險條例>辦法》（省政府令第267號）及《人力資源社會保障部辦公廳關于印發工傷保險服務協議范本的通知》（人社廳函〔2021〕8號）、《湖南省人力資源和社會保障廳關于印發<湖南省工傷保險服務協議機構管理辦法（試行）>的通知》（湘人社規〔2022〕10號）等有關規定，結合實際，特制定本辦法。

第二條  本辦法適用于全市工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）與工傷保險服務協議機構（以下簡稱協議機構）之間的工傷醫療費用結算管理。

第三條  工傷醫療費用實施聯網結算，協議機構必須具備完善的醫院信息系統，能與工傷保險信息系統進行對接，能夠為工傷職工提供就醫管理、工傷醫療費用聯網結算、待遇查詢等服務。

第四條  工傷醫療費用結算遵循“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，采取按月審核撥付與年終考核決算相結合的方式結算。

第五條  工傷職工就醫時，協議機構及診治醫生應核驗就診職工的身份信息和工傷相關信息（單位介紹信）等，嚴格做好入院審查，做到“人證”相符，杜絕掛名、冒名住院等現象。

第六條  協議機構應當實時、完整地上傳工傷職工（含待定工傷）就醫信息、費用發生信息、醫囑信息和輔助器具配置信息等，做到工傷職工治療工傷當日的相關信息當日錄入和傳輸，原則上3個工作日之內未傳輸的，數據終端不予受理。協議機構對數據的真實性和完整性負責，妥善保管工傷職工的紙質、電子材料并歸檔備查。

第七條  申請工傷認定但未完成工傷認定的（第三人責任除外），其醫療費用由用人單位先行墊付。待完成工傷認定后，用人單位可持醫療票據、病歷等資料到協議機構辦理退費手續，協議機構按工傷保險相關規定補記賬結算，并向經辦機構辦理結算手續。

職工認定為工傷后舊傷復發的（涉及第三人責任除外），協議機構在信息系統內提交“二次住院”申請，經經辦機構審核后進行掛賬治療，與經辦機構直接聯網結算。

涉及第三人責任的，由用人單位或工傷職工與經辦機構結算工傷醫療費。

第八條  經辦機構可與協議機構對傷情較單一、老工傷舊傷復發的醫療費，實行單傷種包干、老工傷費用限額包干等特殊結算方式。

第九條  經辦機構按照有關規定對協議機構申報的工傷醫療費用及時進行審核，實行按月結算和年終結算。

按月結算：協議機構應在每月初5個工作日內，將申報結算費用相關資料報經辦機構。協議機構未按時申報的費用，納入下月結算。經辦機構在30日內審核工傷職工醫療費，發現違規的醫療費，經反饋確認后，在當月的撥付金額中予以扣除。協議機構應當在反饋后5 個工作日內向經辦機構作出說明。逾期不說明的，經辦機構可拒付有關費用。按月結算按審核通過費用的95%撥付協議機構，剩余5%費用留作預留金。

年終結算：經辦機構根據協議機構年終百分制考核得分情況返還預留金，具體標準為：90分以上返還100%預留金；80-89分返還90%預留金；70-79分返還80%預留金；60-69分返還70%預留金，并要求制定整改措施；不滿60分或者出現騙取、套取工傷保險基金行為，不返還預留金，按相關規定處理，并暫停簽訂下年度工傷保險醫療服務協議。

第十條  協議機構實施非工傷治療費用或者使用工傷保險基金支付“三個目錄”外費用，應事先告知工傷職工或者其近親屬，并書面簽署自費同意書（緊急搶救及手術除外）。未簽署自費同意書，擅自使用超出“三個目錄”范圍或治療非工傷的醫療費，由協議機構承擔。

第十一條  經辦機構與協議機構就工傷醫療治療費用結算發生爭議的，由協議機構向市勞動能力鑒定委員會申請，市勞動能力鑒定委員會組織專家進行認定，認定為不合理費用的，經辦機構予以核減，認定為合理費用的，經辦機構應予以認可。

第十二條  經辦機構應根據工傷保險相關政策及醫療（康復）服務協議有關規定，采取聯審互查、第三方檢查、實時監控等多種監督方式，對協議機構開展監督檢查和考核，考核結果與費用結算掛鉤。協議機構應積極配合經辦機構開展的各項監督檢查和考核工作。

第十三條  本辦法由婁底市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十四條  本辦法自2022年7月1日起執行,今后國家和省里出臺新的規定，從其規定。