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佛山市職工勞動能力鑒定申請表

申請類別                   

填報單位                   

姓    名                   

身 份 證                   

保險編號                   

聯(lián) 系 人                   

電    話                   

填報日期     年   月   日

佛山市勞動能力鑒定委員會辦公室制

填表說明

1、鋼筆或簽字筆填寫。

2、單位申報的應在名稱處加蓋公章，個人申報的應在簽名處按指模。

3、申報類別一欄有“工傷初評”、“工傷復評”、“職業(yè)病致殘鑒定”和“病退鑒定”。申請人根據(jù)自己的情況選定一項填寫。

4、聯(lián)系人和聯(lián)系電話要確實，如果因聯(lián)系人和電話不實造成鑒定困難，其后果由申請人負責。

5、申請職業(yè)病致殘鑒定者，應填寫從事何種工種以及連續(xù)時間。

6、相關(guān)鑒定申請人應提供的資料：

（1）工傷初評：

書面申請書：由本人或者親屬提出。

醫(yī)療資料：原始病歷記錄、手術(shù)記錄、病理報告及其他特殊檢查報告單等。由工傷所致精神病應出具精神病醫(yī)院的診斷資料。

工傷認定書。

（2）工傷復評：

除提供（1）的資料外，還要提供初次鑒定的所有資料。

（3）職業(yè)病致殘鑒定：

除提供（1）的資料外，須提供衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所（院）的診斷資料。

（4）病退鑒定：應詳細寫明發(fā)病時間、原因及治療經(jīng)過并經(jīng)醫(yī)療單位證明屬實的資料。

7、資料不全或情況不明或弄虛作假偽造證據(jù)者不予受理。

8、根據(jù)《工傷保險條例》第二十五條，自受理之日起，勞鑒會在60天內(nèi)作出結(jié)論，勞鑒會辦公室按照申請人提供的聯(lián)系人及電話號碼通知申請人領(lǐng)取《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》。

9、申請表填寫一式三份，一份由勞鑒會存檔，一份送達申請人所在單位，一份申請人自存。