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傷者姓名

姓別

男

身份證號

住    址

******市*****鎮****村

聯系電話

***********

受傷部位

右手拇指

受傷時間

2005年12月31日

單位名稱

***市************廠

經營者姓名

單位地址

*****省***市**鎮**村

聯系電話

2233XXXX

非法用工單位類別

（√）無營業執照或未依法登記、備案；    （  ）其他：          ；

（  ）被依法吊銷營業執照或撤銷登記、備案。

工作經歷、受傷過程及診治情況

本人于***年12月31日17時15分許，在***市***村****廠車間操作機床******時，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫院治療。

確認鑒定標準

本人請求市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定國家標準（GB/T 16180—1996）》對本人進行勞動能力障礙等級鑒定。

傷者簽名：                日期：      年   月   日

調解部門意見

    該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實，建議勞動能力鑒定機構對其作出傷殘等級評定。

  （蓋章）                               年   月   日

社保部門意見

    根據《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定國家標準（GB/T 16180—1996）》對傷殘者進行勞動能力障礙等級鑒定。

  （蓋章）                               年   月   日

注意事項

1、  村勞動站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調解前需要進行等級評定的，由村勞動站在“調解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會保障分局蓋章后出具鑒定介紹信；社會保障分局在對非法用工單位責令賠償前需要進行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。

2、  傷者鑒定時應向醫務鑒定機構提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關診斷證明及醫學檢查結果復印件（原件備查）、3R傷情彩照2張。

備注