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  職工基本情況

  姓 名

  性別

傷殘

等級

個人代碼

護(hù)理

等級

醫(yī)療、鑒定費(fèi)用

         申  報  費(fèi)  用

核  定  費(fèi)  用

單 據(jù) 數(shù)

      金  額

      單 據(jù) 數(shù)

    金  額

  住院醫(yī)療費(fèi)

  門診醫(yī)療費(fèi)

  輔助器具費(fèi)

  傷殘鑒定費(fèi)

住院、轉(zhuǎn)院補(bǔ)助

       申  報  天  數(shù)

        核  定  費(fèi)  用

      天  數(shù)

      金  額

天   數(shù)

      金  額

住院伙補(bǔ)費(fèi)

轉(zhuǎn)院

交通費(fèi)

省內(nèi)

省外

轉(zhuǎn)院

食宿費(fèi)

省內(nèi)

省外

 一 次 性 傷

 殘 補(bǔ) 助 金

1、按本人工資     的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)   個月

2、按上年常州市職工月平均工資      60%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)   個月

計(jì)：            元

護(hù)  理  費(fèi)

按上年常州市職工月平均工資     元      %的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)

計(jì)：每月        元

從      年    月起

定  期  傷

殘  津  貼

1、按本人工資      的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)比例      

2、按上年常州市職工月平均工資    的60%為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā) ，計(jì)發(fā)比例     

計(jì)：每月        元

從    年    月起

單位意見

                                             （章）

                                        年   月   日

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

                         （章）

                     年   月   日