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案情簡介

    周某系上海某塑膠制品公司員工。2007年10月25日，周某工作時(shí)從扶梯上摔下致頭部外傷，后鑒定為因工致殘程度七級。周某傷后至多家醫(yī)院住院治療，某塑膠制品公司為其墊付醫(yī)療費(fèi)計(jì)133843.46元。經(jīng)理賠，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷了上述醫(yī)療費(fèi)中的67476.77元。雙方勞動合同于2008年10月14日到期后未再續(xù)簽。2008年10月22日，周某申請仲裁，要求某塑膠制品公司支付一次勝工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等計(jì)70000余元。仲裁審理中，某塑膠制品公司認(rèn)為其已依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)中未予報(bào)銷的66366.69元系周某自行要求用藥所產(chǎn)生，不應(yīng)由其承擔(dān)，遂提出反請求’要求周某返還上述66366.69元。仲裁委員會在裁決支持周某相關(guān)請求的同時(shí)，裁定周某返還醫(yī)療費(fèi)66366.69元。周某認(rèn)為其發(fā)生工傷后不應(yīng)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，遂訴至法院請求判令不予返還。
爭議焦點(diǎn)

    工傷醫(yī)療費(fèi)超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的部分，應(yīng)由誰承擔(dān)？

案例分析

    《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。但是，對于因超出上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)而工傷保險(xiǎn)基金不予支付部分的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由誰承擔(dān)，《工傷保險(xiǎn)條例》未作規(guī)定，實(shí)踐中存有較大分歧。

    本案審理中，有三種不同的處理意見。

    第一種意見認(rèn)為，《工傷保險(xiǎn)條例》的制定目的只是分散而非免除用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，故符合報(bào)銷范圍的工傷醫(yī)療費(fèi)從工傷保險(xiǎn)基金中支付，不符合報(bào)銷范圍的，仍應(yīng)由用人單位承擔(dān)。

    第二種意見認(rèn)為，《工傷保險(xiǎn)條例》只規(guī)定用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，未要求用人單位承擔(dān)職工的工傷醫(yī)療費(fèi)，故用人單位已依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，工傷醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付，超出理賠范圍部分不應(yīng)由用人單位承擔(dān)。

    第三種意見認(rèn)為，工傷是基于工作原因而產(chǎn)生超出理賠范圍的工傷醫(yī)療費(fèi)，讓職工負(fù)擔(dān)極不公平，尤其是在數(shù)額特別巨大時(shí)。綜合考慮職工與用人單位的經(jīng)濟(jì)能力，若該部分醫(yī)療費(fèi)的支出實(shí)屬合理、必要，可依公平原則，酌定由雙方分擔(dān)。其次，從工傷保險(xiǎn)立法歷史來看。《勞動保險(xiǎn)條例》（1 953年政務(wù)院修正）第十二條規(guī)定，職工因工負(fù)傷，全部治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳費(fèi)與就醫(yī)路費(fèi)，均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)。《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》（勞部發(fā)[1996] 266號)第17條第二款也明確：“工傷職工治療工傷或職業(yè)病所需的掛號費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)全額報(bào)銷。”該規(guī)章雖已失效，但其基本精神與上述《勞動保險(xiǎn)條例》一致， 即職工不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。《工傷保險(xiǎn)條例》（201 0年國務(wù)院修正）規(guī)定了工傷賠償實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任、符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)，但未明確超出報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由何方承擔(dān)，亦未規(guī)定用人單位只要依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)就可免去醫(yī)療費(fèi)的支付責(zé)任。綜上，確定超出工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由職工自負(fù)缺乏明確的法律支撐，而確定由用人單位承擔(dān)則有尚未廢止的《勞動保險(xiǎn)條例》作為依據(jù)。超出報(bào)銷范圍的工傷醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)完全符合上述法理。同時(shí)，損害賠償奉行填平原則，若超出報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由勞動者承擔(dān)，則難謂因工傷所受的損失得到了全部補(bǔ)償。

    經(jīng)綜合分析工傷保險(xiǎn)的立法目的、工傷保險(xiǎn)立法的演變、相近的法律規(guī)定及有關(guān)法理，筆者贊成上述第一種意見，理由如下：

首先，從工傷保險(xiǎn)立法目的來看。依《工傷保險(xiǎn)條例》第一條規(guī)定，工傷保險(xiǎn)立法的第一目的是保障工傷職工的醫(yī)療救治與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，第二目的是促進(jìn)工傷預(yù)防與職業(yè)康復(fù)，第三目的是分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。就第一目的而言，及時(shí)救治工傷職工是人性的基本要求，符合各方的利益，因而一直是工傷保險(xiǎn)制度的核心。讓用人單位承擔(dān)超出工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)能促進(jìn)對工傷職工的救治。就第二目的而言，工傷保險(xiǎn)制度實(shí)行預(yù)防、治療、康復(fù)三結(jié)合模式，其中預(yù)防最為根本。除實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率、單位浮動費(fèi)率外，劃定工傷保險(xiǎn)基金的支付范圍、由用人單位承擔(dān)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)，也是促進(jìn)用人單位重視生產(chǎn)安全、搞好工傷預(yù)防的重要手段。就第三目的而言，通過社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制繳納，形成由全體用人單位和國家共同出資的”基金池”，分散了用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。但是，這只是分散，而非免除用人 單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)仍應(yīng)由用人單位承擔(dān)。

第三，從相近法律規(guī)定來看。其一，與雇員曼害賠償相比。勞動關(guān)系脫胎于雇用關(guān)系，適用專門的勞動法來調(diào)整。換言之，勞動者比普通雇員受到更多的法律保護(hù)。依最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條，雇員在從事雇用活動中遭受人身損害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雇用關(guān)系下的雇員受到傷害后尚且無需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，那么，受到更多法律保護(hù)的勞動者發(fā)生工傷后更不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。否則，既違反法律體系的內(nèi)在邏輯，也有悖公平。其二，與停工留薪期待遇相比。依《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期待遇是職工因暫停工作而發(fā)生的可得利益的損失，屬間接損失。工傷醫(yī)療費(fèi)是職工因接受醫(yī)療而遭受的既有利益的損失，屬直接損失。依舉重以明輕原則，屬間接損失的停工留薪期待遇尚且獲賠，屬直接損失的醫(yī)療費(fèi)更應(yīng)獲賠。其三，與未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)相比。依《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條，若用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，則職工依法享受的工傷待遇均由該用人單位承擔(dān)。超出工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)若由職工承擔(dān)，則會產(chǎn)生投保反得更少賠償?shù)慕Y(jié)果。這不僅背離工傷保險(xiǎn)制度的設(shè)立初衷，也會鼓勵(lì)職工不按規(guī)定投保。

第四，從有關(guān)法理來看。工傷損害賠償適用無過錯(cuò)責(zé)任，其背后的法理基礎(chǔ)有三：其一，用人單位進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營本身，制造了對職工人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益造成損害的危險(xiǎn)，故其作為危險(xiǎn)源的開啟者，理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。其二，用人單位指揮、組織著工業(yè)生產(chǎn)，其對生產(chǎn)的性質(zhì)有著最為真切的認(rèn)知，也最有能力控制危險(xiǎn)的發(fā)生，故其作為危險(xiǎn)的控制者，也應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。其三，用人單位從生產(chǎn)活動中獲得了利益，基于享受利益者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的原則，其也應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
作者   孟高飛    上海市浦東新區(qū)人民法院

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