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空掛床位、虛開藥品、偽造工傷……隨著工傷騙保犯罪手法的多樣化，工傷騙保犯罪也呈現出牽涉人數多、持續時間長、作案流程化、地域跨度大等特點，相應的違法犯罪行為更是難以發現。

近期，一則“醫院空掛病床，患者90余天就診104次”的報道登上熱搜，工傷騙保問題引起公眾關注。日前，記者來到北京市門頭溝區檢察院，就該院辦理的一起通過倒賣工傷保險基金支付的藥品牟利的工傷騙保案件進行采訪。

從藥販子摸查到開藥人

2021年6月，北京市公安局門頭溝分局民警在藥販子索某的租住地，搜出了1000余盒非法收購的工傷醫保藥品。2022年7月，該案被移送門頭溝區檢察院審查起訴。

該案承辦人、門頭溝區檢察院刑事檢察部檢察官賀瀟逸在審查案件證據時發現了異常。“我們在索某的手機通訊錄里發現了160余位門頭溝本地的開藥人，以及4個全國針劑群、高質量醫藥群。”賀瀟逸說，“綜合從索某住處扣押的藥品數量及其微信交易流水，我們認為藥販子索某只是賺取差價的‘中間商’，上下游可能存在更大的交易鏈條。”

史某甲、史某乙姐妹倆是索某案中最先被查獲的開藥人。2021年1月，史某甲在回家路上看到地上有個收藥的小卡片，撿起后發現上面印刷著各種藥名以及手機號。這些小卡片正出于索某之手。自2021年1月起，索某印制了3000張用于收藥的小卡片，并在門頭溝區各社區、街道散發，不少居民都撿拾到了這類卡片。

看到小卡片后，史某甲與在醫院當護士的姐姐史某乙一拍即合。史某乙利用職務之便，拿著兩個親戚的醫保卡去找熟悉的醫生開藥。她事后供述：“只要不超過藥品說明書建議的用藥量，就可以讓醫生按頂格用藥量開。”史某甲則負責與史某乙接頭取藥，再另尋時間把藥賣給索某。

奇怪的就診數據表

經查，2020年至2021年，索某非法收購工傷保險基金支付的藥品并對外銷售，獲利80萬元。2021年1月至5月，史某甲和史某乙共向索某轉賣800余盒工傷保險藥品，獲利4萬余元。而經索某之手，這些藥品被賣往黑龍江、湖北、重慶等13個省份的藥廠。藥廠在收購這些藥品后，還能與醫藥代表從業者一起繼續轉賣，層層賺取差價。

經門頭溝區檢察院提起公訴，今年3月，法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處被告人索某有期徒刑三年，并處罰金3萬元；以詐騙罪判處被告人史某甲、史某乙有期徒刑一年，緩刑一年，各并處罰金1萬元。其余人員仍在進一步偵查中。

采訪中，由門頭溝區檢察院統計的一份犯罪嫌疑人就診數據表引起了記者的注意：一位開藥人在非法賣藥的近一年時間里去往32家不同醫院，在其中一家醫院的就診次數達900余次，在另一家醫院卻只有2次就診記錄，對比鮮明，且全年開藥費用達200萬元。

門頭溝區檢察院刑事檢察部檢察官助理劉凡石介紹，不少開藥人稱，每次去醫院開藥時，都會讓醫生開出不超過藥品說明書規定的頂格用藥量。而為了多開出藥，他們甚至形成了跨越不同區的開藥線路，一次走一圈可能就能收幾百盒、上千盒藥。

“數字畫像”精準鎖定騙保人

如此隱秘的犯罪行為，怎樣才能精準發現和打擊？門頭溝區檢察院在辦理索某工傷騙保案的基礎上，探索建立了“工傷保險詐騙大數據法律監督模型”。“我們聯合區人保局、醫療機構、第三方支付平臺等，調取了工傷保險數據、第三方支付平臺數據、通信數據等，依據年均工傷基金支付30萬元以上的異常指數，以及工傷人員藥費異常增長、同日內多家醫院開藥、重復開具療效相同藥品等行為特征，篩查出開藥數額異常人員，并進一步分析其是否存在開藥異常行為，最終結合交易記錄與訊問情況鎖定犯罪嫌疑人。”門頭溝區檢察院刑事檢察部主任李珊珊說。

這個做法得到了中國政法大學刑事司法學院教授印波的認可：“在騙保行為的認定方面，犯罪嫌疑人既可能采取‘螞蟻搬飯粒’式的騙保方式，也可能采取一次性騙取大金額的騙保方式。針對前者，司法機關樹立大數據思維，對工傷騙保人員‘數字畫像’，能夠精準鎖定異常行為。”

截至目前，門頭溝區檢察院已通過“工傷保險詐騙大數據法律監督模型”摸排出500余名開藥數額異常的工傷人員，立案查獲涉嫌騙取工傷保險基金的工傷人員30余人，將監督線索移送公安機關后成案15人。