關于印發《青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫療管理和費用結算辦法》的通知
青人社規〔2017〕11號
各區、市人力資源和社會保障局，各工傷保險協議醫療機構，各用人單位：
現將《青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫療管理和費用結算辦法》印發你們，請遵照執行。
青島市人力資源和社會保障局
2017年11月29日
青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫療管理和費用結算辦法
第一條 為進一步加強本市工傷保險醫療管理和費用結算，提高工傷保險基金使用效率，確保工傷職工得到及時、有效救治，根據《工傷保險條例》等法律法規和國家、省、市有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于按規定應參加本市工傷保險用人單位職工（以下稱職工）的工傷醫療。
第三條 本辦法所稱工傷保險協議醫療機構（以下稱協議醫療機構），是指經社會保險經辦機構評估并簽訂服務協議，為工傷職工提供工傷醫療服務的機構。
本市對工傷保險協議醫療機構實行協議管理，按照本市協議醫療機構管理辦法執行。各級社會保險經辦機構應當與承擔工傷醫療服務的機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第四條 協議醫療機構應認真履行服務協議書規定的義務，本著“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供及時、便捷、優質的工傷醫療服務。
第五條 職工因工作原因遭受事故傷害或患職業病需要治療的，應持社會保障卡到本市行政區域內任意一家協議醫療機構就醫。情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后應及時轉入協議醫療機構治療。
第六條 職工就醫時，用人單位應當書面告知協議醫療機構是因工作遭受事故傷害或患職業病，協議醫療機構應當按照工傷醫療管理有關規定為其提供及時有效的醫療服務。用人單位未按要求書面告知的，所發生的超出工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準（以下稱“三個目錄”）范圍的醫療費用由用人單位承擔。
協議醫療機構對職工因工作遭受事故傷害或患職業病進行治療時，確需使用超出工傷保險“三個目錄”范圍的藥品、診療項目、服務設施等應當書面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認,書面告知書應告知自負比例及價格等，所發生的醫療費用由協議醫療機構直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取。協議醫療機構未經用人單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“三個目錄”范圍的醫療費用，由協議醫療機構承擔。
第七條 協議醫療機構應當嚴格查驗職工的身份證、社會保障卡和工傷認定等相關證明材料，確保人、證、卡相符。嚴格做好入院審查，杜絕掛名、冒名住院等現象。
協議醫療機構應當在病歷現病史中詳細記錄工傷事故發生時間及原因，并出具診斷證明書，明確傷害部位和傷害程度。
第八條 協議醫療機構應當嚴格掌握入、出院標準，不得將不符合標準的職工辦理入院手續，不得將不符合出院標準的職工提前辦理出院手續，不得任意延長職工住院時間。不得帶檢查和治療項目出院。
第九條 職工認定工傷后，確需門診繼續治療的，應當使用標有“工傷保險專用病歷”標識的病歷。主治醫生要按照專用病歷核定的工傷部位進行治療，不得重復開藥，不得超量開藥。
第十條 職工治療工傷部位或職業病所需藥品按工傷保險藥品目錄執行。
職工治療工傷部位或職業病所需的住院服務標準、診療項目參照基本醫療保險住院服務標準、診療項目目錄執行，不受“自負比例”、“最高費用限額”限制。將掛號費、診查費等工傷治療所必需的住院服務標準和診療項目納入工傷保險基金支付范圍。對基本醫療保險設定最高費用限額的手術特殊材料，工傷保險另行設定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發生的費用在最高支付限額內由工傷保險基金據實支付。增補的工傷保險住院服務標準、診療項目以及工傷保險手術特殊材料項目、最高支付限額另行制定。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行急救、搶救所必需的用藥、診療項目不受“三個目錄”限制，由協議醫療機構根據工傷職工的傷情需要實施救治。
第十一條 職工就診實行首診負責制，不得無故轉入其他醫療機構就診，確因協議醫療機構醫療技術、設備條件限制需轉院或轉外地治療時，應遵循“先市內后市外”、“轉上不轉下”的原則，嚴格掌握轉院標準。
需轉往本市行政區域以外的醫療機構治療的，由用人單位或職工及親屬提出申請，職工就診的當地最高級別的綜合、專科協議醫療機構提出意見，經參保地所屬工傷保險經辦機構同意后，方可轉入外地治療。因傷（病）情緊急無法按正常程序申報的，可先轉診轉院，但應于10日內補辦相關手續。
第十二條 職工在本市行政區域外發生工傷的，可選擇事故發生地醫療機構治療，用人單位應當及時向參保地工傷保險經辦機構報告職工的傷情及救治醫療機構情況，并在傷情穩定后及時轉回本市協議醫療機構繼續治療。
對因工作或生活需要長期居住在本市行政區域以外的工傷職工，應經參保地工傷保險經辦機構批準，由用人單位在居住地選擇一所當地工傷保險協議醫療機構進行治療。
第十三條 職工在本市任何一家協議醫療機構進行救治符合“三個目錄”的工傷醫療費用，由就醫地所屬工傷保險經辦機構與協議醫療機構按照規定結算。
各級工傷保險經辦機構之間每月應按照工傷醫療費實際結算額統一進行核算。
第十四條 各級工傷保險經辦機構應當與協議醫療機構進行聯網，實現工傷醫療待遇的網上結算。
協議醫療機構應當滿足工傷保險經辦機構信息系統管理的要求，統一使用工傷保險信息平臺，建立完善的內部信息管理系統，完整、準確、及時地錄入參保人員的診斷、住院醫療用藥等工傷保險經辦機構所需求的基礎信息。
第十五條 工傷醫療費用按以下方式結算：
（一）對門（急）診、急診留院觀察和住院醫療費用以醫療項目為主要方式結算；
（二）對部分單病種按定額付費的方式結算。
第十六條 職工因工作原因受到事故傷害或患職業病，在未認定為工傷前發生的工傷醫療費用由用人單位墊付；被認定為工傷后，在協議醫療機構發生的符合“三個目錄”的住院治療費用，由協議醫療機構記帳管理，門診治療的費用由職工在協議醫療機構按規定報銷。屬個人負擔的費用，由協議醫療機構與用人單位或工傷職工結算。
職工被認定工傷后，應攜帶社會保障卡、工傷認定決定書、門診病歷、出院小結、住院費用明細清單、醫療費用報銷憑證等到協議醫療機構辦理結算。
第十七條 協議醫療機構應當實行一日清單和月報表制度。協議醫療機構對職工每日發生的醫療費用要填寫一日清單。協議醫療機構每月10日前將上月工傷職工出、入院及所發生的醫療費用等情況，按信息管理要求實時向工傷保險經辦機構傳遞信息數據。
第十八條 職工在非協議醫療機構搶救、急救時以及在外地治療工傷發生的醫療費用，先由用人單位或個人墊付，認定工傷后，應攜帶社會保障卡、工傷認定決定書、門診病歷、出院小結、住院費用明細清單、醫療費用報銷憑證等有關資料到所屬工傷保險經辦機構審核結算。轉診的應攜帶轉診申報表。用人單位墊付醫療費超過五萬元的，可中途辦理結算。
第十九條 工傷職工工傷復發，確認需要治療的，所發生的工傷醫療費按本辦法的規定執行。用人單位與工傷職工對工傷復發存在爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。
第二十條 職工被診斷、鑒定為職業病以及疾病與工傷或職業病有因果關系的，被診斷、鑒定為職業病或疾病被確認具有因果關系前最后一次住院時間作為工傷醫療待遇支付時間。
第二十一條 工傷保險經辦機構應加強對工傷醫療費的審核，建立工傷保險醫學專家審核制度。
工傷保險經辦機構應加強對協議醫療機構的管理，建立日常稽查、考核機制，實現對工傷醫療費用網絡信息平臺的監控。
第二十二條 職工治療工傷期間發生的以下費用，工傷保險基金不予支付：
（一）治療非工傷引發的疾病所發生的醫療費用；
（二）在非協議服務機構進行的非急救性治療發生的醫療費用，以及經急救治療傷情穩定后未及時轉往協議醫療機構而發生的醫療費用；
（三）未經工傷保險經辦機構同意，擅自轉診（院）發生的醫療費用；
（四）不符合“三個目錄”醫療費用；
（五）治愈后拒不出院所發生的醫療費用；
（六）工傷職工住院治療受傷部位或職業病時發生的外購藥品費用、藥店購藥費用、無相關病歷記錄的醫療費用等；
（七）用人單位未在《工傷保險條例》規定的時限內（含經批準延長時間）提出工傷認定申請，在此期間職工治療工傷發生的醫療費用；
（八）未按照規定使用專用病歷或未按照核定工傷部位進行治療發生的相關費用；
（九）不符合工傷保險規定的其它醫療費用。
第二十三條 協議醫療機構違反工傷就醫管理規定及服務協議書有關約定的，按照本市協議醫療機構管理辦法和協議約定處理。
第二十四條 用人單位、工傷職工或者近親屬騙取工傷醫療待遇，協議醫療機構騙取工傷醫療費支出的，按照《社會保險法》第八十七條的規定處理。
第二十五條 職工在國外及香港、澳門特別行政區和臺灣地區發生工傷事故，治療工傷所發生的門診或者住院醫療費用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫療費，在標準內由工傷保險基金據實支付，超支部分由用人單位承擔。境外發生的康復、輔助器具配置等費用不予支付。
回國后需要繼續治療的，應到本市協議醫療機構就醫，發生的工傷醫療費用由工傷保險基金按規定支付。
第二十六條 職工在協議醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。
第二十七條 本辦法自2018年1月1日實施，有效期至2022年12月31日。青島市人力資源和社會保障局印發的《關于印發<青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫療管理和費用結算辦法>的通知》（青人社發〔2012〕74號）同時作廢。
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