上海第一中院審判委員會
審判經驗及類案裁判方法通報
[36]
上海市第一中級人民法院審委會辦公室編 2020年06月5日
【編者按】
2018年8月以來，我院不斷探索類案裁判方法總結工作機制，注重優化審委會對審判實踐的指導功能，通過對類案審理中的審判經驗及裁判方法進行歸納和提煉，形成統一的思路和方法，全面促進法官裁判案件水平和審判能力的提升，不斷提高司法裁判品質，不斷提升司法公信。現將相關內容予以通報，以供借鑒參考。
工傷認定行政案件的審理思路和裁判要點
工傷認定是社會保險行政部門根據職工及用人單位的申請，按照《工傷保險條例》規定的條件，在法定期間內作出是否賠付工傷保險待遇的行政確認行為。工傷認定行政案件圍繞認定或者不予認定工傷行為的合法性進行審查，以監督社會保險行政部門依法行政，維護職工和用人單位的合法權益。現立足于審判實踐，對工傷認定行政案件的審理思路和裁判要點進行梳理、提煉和總結。
一、典型案例
案例一：涉及與履行工作職責相關合理場所的判斷
孫某受公司指派去機場接人。孫某從公司辦公大樓下樓，欲至院內停車場開車，行至一樓門口臺階處腳滑摔倒，經醫院診斷為頸髓過伸位損傷合并頸部神經根牽拉傷、上唇挫裂傷、左手臂擦傷、左腿皮擦傷。孫某申請工傷認定，區人社局認為沒有證據表明摔傷事故系工作原因造成，決定不予認定工傷。孫某不服，訴至法院請求撤銷上述不予認定工傷決定。
案例二：涉及上下班途中交通事故誘發疾病的認定
胡某在上班途中發生交通事故致右大腿外傷。當日，胡某因急性下壁心肌梗死就醫診治。經司法鑒定，胡某原有冠狀動脈粥樣硬化心臟病，本次交通事故誘發冠心病急性發作，存在間接因果關系，關聯度為15%。區人社局據此作出決定，認定胡某因交通事故致使右大腿外傷屬于工傷，但未將冠心病認定為工傷。胡某不服，認為區人社局對此事故誘發冠心病未認定為工傷明顯不當，訴至法院請求撤銷被訴工傷認定決定。
案例三：涉及外地出差期間因突發疾病死亡的審查
畢某按公司要求赴外地出差，在出差期間突發疾病后送醫搶救后48小時內死亡。醫院診斷為心源性猝死導致死亡。畢某家屬向區人社局提出工傷認定申請，區人社局經調查后認定畢某外地出差期間突發疾病導致死亡視同工傷。該公司不服，以畢某突發疾病死亡并非在工作崗位和工作時間為由訴至法院，請求撤銷工傷認定決定。
二、工傷認定行政案件的審理難點
工傷保險是社會保險體系的重要組成部分，既注重對受傷職工的醫治關懷，又考慮督促用人單位改善勞動保護條件，實現社會整體利益的最大化。實踐中，職工所從事的行業類型相對多樣，不同工種面臨的職業環境風險亦存在差異，對工傷認定行為的司法審查存在若干難點。
（一）“三工”因素判斷難
“三工”因素（工作時間、工作地點、工作原因）構成工傷認定的基本要件，也是審判實務中最難把握的問題。職工主動加班、因工外出以及“八小時”工作制外的時間能否認定為工作時間，往往存在不同理解。固定工作崗位外的相關區域以及單位控制范圍外的地點是否屬于工作場所，在司法實踐中亦有爭議。工傷認定還要考慮“因工受傷”的因素，因特定職務或者特殊工作性質，在外出途中、就餐期間、工作間隙等受傷是否系工作原因所致，無法徑行作出判斷，認定結果往往存在分歧。
（二）工傷認定特殊情形把握難
《工傷保險條例》通過列舉的方式，明確應當認定為工傷和視同工傷的不同情形，并且將故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺等情形排除在工傷范圍之外。實踐中的勞動用工形態非常多樣，不同領域工作內容亦差異明顯，案件涉及的工傷認定事實遠比法律列舉的情形更加復雜。尤其針對可能視同工傷的特殊情形，職工、用人單位以及社會保險行政部門往往出現分歧意見，司法審查標準亦難以把握。
（三）事實勞動關系證明難
職工能否享受工傷保險待遇與勞動關系的存在具有密切聯系，但對于事實勞動關系的證明存在困難。部分職工受無用工主體資格的單位或個人指派進行工作，只能提供證明效力較低的關聯材料，用人單位往往以勞務、承包、租賃、代理等關系否認事實勞動關系存在，甚至以職工在崗前培訓期、試用期或招工時提供虛假個人信息等作為否認事實勞動關系的依據，需要對這些抗辯理由逐項甄別。
（四）職工和用人單位之間權益平衡難
工傷認定行政案件的審理需要考慮相應的社會效果，堅持預防為主、康復優先、救助及時的原則，有效防范和減少工傷事故。同時，也要在保障職工合法權益和降低用人單位負擔之間實現平衡。在工傷認定領域，職工和用人單位之間往往存在利益沖突且不易調和，案件裁判難以綜合平衡兩者權益，涉案行政爭議的實質性化解阻力較大。
三、工傷認定行政案件的審理思路和裁判要點
公民、法人或者其他組織對于工傷認定行政行為不服，可以提起行政訴訟。法院受理的該類案件范圍，主要涉及社會保險行政部門作出的不予受理工傷認定申請的決定、工傷認定結論以及其他具體行政行為。針對工傷認定行為的司法審查，法院應當從職權依據、執法程序、事實認定和法律適用等方面進行綜合判斷，既體現人文關懷和示范導向，又綜合考慮社會承受能力，保障受傷職工的醫療和生活救助有效實現。
（一）確定訴訟參加人和分配舉證責任
工傷認定行政案件訴訟參加人主要包括職工及其近親屬、用人單位以及社會保險行政部門等。根據案件具體情況，上述主體的訴訟地位對應原告、被告或者第三人。法院要在考慮職工、用人單位和社會保險行政部門舉證能力差異的基礎上合理分配舉證責任。
1.確定案件訴訟參加人
一是適格原告。用人單位、受到事故傷害或者患有職業病的職工及其近親屬，可以提起工傷認定申請，對社會保險行政部門作出的行政行為或者行政不作為不服，亦可以提起行政訴訟。
二是適格被告。因不服社會保險行政部門對工傷認定申請作出的行政行為提起訴訟，由作出工傷認定的行政機關作為被告。經過復議程序后，復議機關決定維持原行政行為的，原行政行為作出機關和復議機關作為共同被告；復議機關改變原行政行為的，復議機關作為被告。針對行政不作為提起訴訟的，由具有工傷認定職責的社會保險行政部門作為被告。
三是適格第三人。職工或其近親屬提起工傷認定行政訴訟，法院受理后通知用人單位作為第三人參加訴訟。用人單位對工傷認定決定不服提起訴訟，法院受理后通知受傷害職工作為第三人。如果職工死亡則由其法定代理人、近親屬或者其他利害關系人參加訴訟。
2.舉證責任分配
一是用人單位的舉證責任。根據《工傷保險條例》第19條規定，職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。這是由于職工和用人單位在證據持有、舉證能力、生產經營地位和安全保障義務等方面存在明顯區別，舉證責任倒置更有利于查明案件事實。在對“三工”因素以及與“工作時間和工作崗位突發疾病”等事實的認定中，用人單位承擔排除一切因工受傷可能性的反證責任。職工若在試用期、培訓期與用人單位形成管理與被管理、監督與被監督關系，用人單位亦不能否認勞動關系的存在。
二是職工的舉證責任。職工在勞動關系中處于被管理的從屬地位，在工傷認定申請過程中承擔對工傷事實的初步證明責任，對工傷事故發生的時間、地點、原因和受傷害程度進行客觀陳述，并提供勞動關系證明、醫療診斷證明或者職業病診斷證明等材料。職工主張社會保險行政部門對其工傷認定申請行政不作為的，應提供其曾向該部門提出過申請或者該部門已經受理申請的證據。
三是社會保險行政部門的舉證責任。社會保險行政部門就工傷認定申請作出的行政行為或者行政不作為承擔舉證責任，應當提供證據證明被訴行政行為合法以及所依據的法律、法規和規范性文件。在認定工傷過程中，社會保險行政部門可以根據審核需要對事故傷害進行調查核實，進而作出認定結論。
（二）工傷認定行政案件的審理要素
在工傷認定行政案件中，職權依據一般不存在爭議，當事人爭議焦點往往集中在事實認定和法律適用兩方面。工作時間、工作場所和工作原因構成工傷認定的重要標準，工傷保險義務主體的確定對于職工權益的實現也至關重要。
1.勞動關系存續期間的審查
勞動關系是職工與用人單位依據勞動法律規范，在勞動過程中形成的權利義務關系。用人單位自用工之日起即與勞動者建立勞動關系，實踐中一般以簽訂勞動合同作為認定職工地位的依據。通過簽訂書面勞動合同形成的勞動關系是規范的勞動關系，在該情形下勞動關系存續期間的認定并不困難。勞動者與用人單位依法應當簽訂而未簽訂書面勞動合同，但同時具備下列情形的，可以認定雙方形成了事實勞動關系：
一是用人單位和勞動者符合法律、法規規定的主體資格；
二是用人單位依法制定的各項勞動規章制度適用于勞動者，勞動者受用人單位的勞動管理，從事用人單位安排的有報酬的勞動；
三是勞動者提供的勞動是用人單位業務的組成部分。一般可以根據工資支付憑證或者記錄、社會保險證明、工作證、服務證、招工登記表、報名表、考勤記錄等證據，綜合認定雙方之間是否存在事實勞動關系。然而，在特殊情況下，如職工因工作時間很短尚未領取工資、尚未辦理相關證件、尚未繳納相關費用，很難提供前述證據材料的，只能以持有的工作服、勞動工具、辦公用具、文件資料、職工宿舍證明、其他職工證言等證明勞動關系。
2.“三工”因素的審查
“三工”因素中，工作原因是核心因素，工作時間和工作場所是用以判斷工作原因的輔助因素。
工作時間一般是指勞動合同約定的工作時間、用人單位規定的工作時間、加班加點工作時間以及完成用人單位臨時指派工作的時間。職工和用人單位之間通常會對從事工作事務的時間節點加以約定，如果職工在正常工作時間之外未經單位強制安排主動加班，只要從事本職工作則一般可以認定為工作時間，用人單位有充分證據證明職工該時間處理私人事務的除外。
工作場所是指用人單位能夠對其日常生產經營活動進行有效管理的區域、職工為完成特定工作涉及的相關區域以及自然延伸的合理區域。一般而言，工作崗位可以確定為工作場所。職工為完成某項特定工作應當經過或者可能經過的相關區域亦屬于工作場所。
如案例一中，孫某在公司辦公大樓中的工作崗位屬于工作場所，而其為完成赴機場接人任務需駕駛車輛所在的停車場是另一工作場所。從辦公大樓到停車場，屬于孫某往返于兩個工作場所之間的合理區域，也應當認定為工作場所。區人社局認為孫某摔傷地點不屬于工作場所，將完成工作任務的合理路線排除在工作場所之外，既不符合立法本意，也有悖于常理。因此，法院判決撤銷區人社局作出的不予認定工傷的決定。
工作原因是指職工所受事故傷害系因從事本職工作、用人單位臨時指派工作或因從事工作的相關行為所致。職工受傷與從事本職工作之間存在因果關系。判斷職工受傷的原因，應當考慮是否履行工作職責、是否受用人單位指派、是否與工作職責有關、是否基于用人單位的正當利益等因素，職工在從事工作的過程中存在過失并不影響因果關系的成立。職工在工作時間和工作場所內受到事故傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據證明是由于非工作原因導致的，一般應當認定屬于工傷范圍。
3.工傷保險責任承擔主體的審查
由于勞動用工形態復雜多樣，在特殊情況下確定工傷保險責任的承擔主體相對復雜。鑒于實踐中存在雙重或者多重用工的情形，職工在實際用人單位發生傷亡事故，如果符合認定工傷條件應當認定為工傷。根據勞動和社會保障部的規定，部分職工在兩個或兩個以上用人單位同時就業，各用人單位應分別為職工繳納工傷保險費，發生工傷后由職工受到傷害時的工作單位承擔工傷保險責任。
在涉及勞務派遣、掛靠、指派、轉包等關系時，確定承擔工傷保險責任主體的規則如下：
一是勞務派遣單位派遣的職工在用工單位工作期間因工傷亡的，派遣單位為承擔工傷保險責任的主體。
二是個人掛靠其他單位對外經營，其聘用的人員因工傷亡的，被掛靠單位為承擔工傷保險責任的主體。
三是單位指派到其他單位工作的職工因工傷亡的，指派單位為承擔工傷保險責任的主體。
四是用工單位違反法律、法規規定將承包業務轉包給不具備用工主體資格的組織或者自然人，該組織或者自然人聘用的職工從事承包業務時因工傷亡的，用工單位為承擔工傷保險責任的主體。
在掛靠關系和轉包關系中，承擔工傷保險責任的單位賠償或者社會保險經辦機構從工傷保險基金支付工傷保險待遇后，有權向相關組織、單位和個人追償。
4.工傷認定行政程序的審查
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向社會保險行政部門提出工傷認定申請。經報社會保險行政部門同意，可以適當延長申請時限。用人單位未按規定提出工傷認定申請，職工或其近親屬、工會組織在事故傷害發生或者被診斷、鑒定為職業病1年內，可以直接向社會保險行政部門提出申請。由于不屬于職工或其近親屬自身原因超過工傷認定申請期限的，被耽誤時間不計算在工傷認定申請期限內。上述原因包括不可抗力、人身自由受到限制、用人單位原因、社會保險行政部門登記制度不完善、當事人對是否存在勞動關系申請仲裁、提起民事訴訟等。
社會保險行政部門應當自受理之日起60日內作出工傷認定決定，并書面通知職工或其近親屬和用人單位。社會保險行政部門對事實清楚、權利義務明確的申請，應當于15日內作出工傷認定決定。作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論作為依據的，在尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。
（三）應當認定為工傷情形的審查要點
符合工傷認定的情形相對復雜，需要充分考量工作時間、工作場所和工作原因等因素，綜合判斷是否符合工傷認定條件。
1.上下班途中發生非本人主要責任通勤事故的審查
將通勤事故納入工傷保險范圍，是社會保障制度發展的必然結果，但該通勤事故僅限于上下班途中。“上下班途中”一般是指職工在合理時間和合理路線范圍內往返于單位和住處的過程。
對于上下班時間，除考慮距離因素外，還應結合路況條件、交通工具、季節氣候、偶然事件等作出客觀合理的判斷。
對于上下班路線，上下班的合理途徑并非必經或者唯一的路線，職工居住地和工作場所之間的路線并不限于最短的路線，也不應由用人單位進行指定。在涉及是否繞行的問題上，可以綜合考慮繞行的必要性和距離長短，并結合交通擁堵、車輛故障等因素作出判斷。
下列情形可以認定為“上下班途中”：
一是在合理時間內往返于工作地與住所地、經常居住地、單位宿舍等合理路線的上下班途中；
二是在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地等合理路線的上下班途中；
三是從事日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中；
四是在合理時間內其他合理路線的上下班途中。在工傷認定的過程中，需要從法律內在邏輯出發正確理解通勤事故的范圍，在涉及誘發原有疾病等情況下，不宜過寬或者過窄適用。
如案例二中，胡某在上班途中發生己方無責的交通事故，由此導致的外傷應認定為工傷。然而，胡某在交通事故后誘發的冠心病急性發作，并非由交通事故直接導致，經鑒定與交通事故之間并不存在較大關聯。上下班途中發生交通事故直接產生的傷害應認定為工傷，間接誘發的疾病則不屬于工傷認定的疾病范疇。區人社局將胡某因交通事故直接造成右大腿外傷認定為工傷，而未將胡某在交通事故后誘發的冠心病、急性心肌梗死認定為工傷，并無不當。因此，法院判決駁回胡某提出的撤銷工傷認定決定的請求。
2.因工外出期間由于工作原因受到傷害的審查
根據《工傷保險條例》第14條規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。“因工外出期間”限于職工受單位指派或者因工作需要離開本職崗位到本地其他地方、外地或者境外等，從事與工作職責有關的活動。下列情形一般屬于“因工外出期間”：
一是職工受用人單位指派或者因工作需要在工作場所以外從事與工作職責有關活動期間；
二是職工受用人單位指派外出學習或者開會期間；
三是職工因工作需要的其他外出活動期間。
因工外出期間具有特殊性，工作時間中包含休息、旅途等時間，工作場所具有流動性，工作內容和工作狀態也存在很多不可預測性。一般認為，職工受單位指派外出學習期間在安排的休息場所受到傷害的，應當認定為工傷；但從事與工作或者受用人單位指派外出學習、開會無關的個人活動受到傷害，一般不認定為工傷。對于造成事故傷害的原因，應從是否屬于本崗工作、是否屬于單位臨時指派的工作、是否屬于單位重大緊急情況等方面綜合考量。
3.工作時間和工作場所內因履行職責受到意外傷害的審查
職工在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，應當認定為工傷。暴力傷害與履行工作職責是否具有必然的、直接的因果關系判斷，核心標準在于傷害是否屬于履行工作職責所引發。在工作期間因工作產生糾紛受到他人傷害，可以認定為工傷；如果并非工作原因引起，則屬于普通人身傷害，不應認定為工傷。如果基于工作原因、工作需要或者就餐、如廁等正常生理需要受到不可預見的意外傷害，可以認定為屬于工作原因；如果因個人恩怨引發，則不能認定為工作原因。
履行工作職責受到暴力傷害可能存在滯后性。可能當場沒有出現暴力侵害，但在一段時間后出現暴力侵害，甚至由第三人加害。此種情況下，即使不在工作時間或不在工作場所，如果傷害確因履行工作職責引起，也能認定為工作原因，則認定為工傷更符合保護職工合法權益的立法目的和立法原則。
4.其他應當認定為工傷情形的審查
工作時間前后在工作場所內從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的，應當認定為工傷。這里的“預備性或者收尾性工作”是指工作所必需的準備或收尾工作，以及為保障人體正常生理、生活需要所必需的活動。
患職業病的應當認定為工傷。關于“患職業病”的認定，一般以職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的結論為準。鑒定結論不符合國家規定的要求和格式，社會保險行政部門可以要求重新提供。職業病診斷鑒定結論所列明的單位對其承擔工傷保險責任有異議的，社會保險行政部門可以依據鑒定結論先行認定職工的職業病為工傷。
（四）視同工傷情形的審查要點
在司法審查中，應當準確查明案件涉及的有關事實，并依據有關立法精神和裁量基準，對是否符合視同工傷的條件作出判斷。
1.在工作崗位因突發疾病導致死亡的審查
突發疾病認定為工傷需滿足相應條件：
一是在工作時間和工作崗位；
二是導致死亡或者在48小時內經搶救無效死亡。
滿足上述條件，即使疾病發生是由于個人身體原因而不是工作原因，也可以認定為工傷。根據《勞動和社會保障部關于實施〈工傷保險條例〉若干問題的意見》第3條規定，上述“48小時”應以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間。在工作時間和工作崗位因突發疾病當場死亡，認定符合視同工傷的情形通常爭議不大。如果不是當場死亡，則需要提供醫療機構的診療記錄等作為證明，進而作出工傷認定決定。出差途中以及從事準備性、收尾性工作突發疾病并在48小時內死亡的，應當根據實際情況判斷是否符合工傷認定的要件。
如案例三中，畢某受公司委派出差，出差期間居住在公司為其安排的酒店客房內，出差期間的工作時間有一定連續性，工作地點有一定延展性。畢某在出差期間死亡，應視為在工作時間和工作場所內，區人社局認定畢某死亡視同為工傷符合法律規定。因此，法院判決駁回公司提出的撤銷工傷認定決定的請求。
2.其他視同工傷情形的審查
視同工傷的情形還包括在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害，以及職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發。在司法實踐中，主要審查傷害與搶險救災等活動的關聯度，以及舊傷復發是否系因戰、因公負傷致殘引起。需要注意的是，退役軍人到用人單位舊傷復發，如果符合認定工傷的情形，可以享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
（五）工傷認定排除情形的審查要點
職工符合應當認定工傷的要件，但是故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺的，不得認定為工傷或者視同工傷。審查是否符合工傷認定的排除情形，一般以有權機構出具的事故責任認定書、結論性意見和人民法院生效裁判等法律文書為依據，但有相反證據足以推翻事故責任認定書和結論性意見的除外。前述法律文書不存在或者內容不明確，社會保險行政部門就相關事實作出認定的，應當結合相關證據進行審查。
四、其他需要說明的問題
本文主要涉及針對社會保險行政部門作出認定或者不予認定工傷行為的司法審查，不涉及工傷保險待遇問題，當事人對此有異議可以通過民事訴訟途徑解決。
（根據行政庭周峰、劉天翔提供材料整理）
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