天津市工傷職工延長停工留薪期鑒定申請表(一)
用人 單位 情況 |
用人單位: |
聯系部門: |
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聯系人姓名: |
聯系電話: |
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單位地址: |
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被鑒 定人 情況 |
姓名: |
性別: |
身份證號: |
家庭住址: |
聯系電話: |
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致傷時間: |
傷殘部位: |
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臨床診斷: |
醫院名稱: 門診或住院病歷號: |
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原停工留薪期: 月(自 年 月 日至 年 月 日) |
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損傷 部位 恢復 情況 |
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用人 單位 意見 |
(蓋章) 年 月 日 |
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勞鑒會 受理 意見 |
(蓋章) 年 月 日 |
此表一式二份,用人單位、勞鑒會各一份。
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