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金華市人力資源和社會保障局等4部門關(guān)于印發(fā)《金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組付費(fèi)辦法（試行）》的通知

金人社發(fā)〔2023〕35號

各縣（市、區(qū)）人力社保局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局：

      現(xiàn)將《金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組付費(fèi)辦法(試行)》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

金華市人力資源和社會保障局    金 華 市 財(cái) 政 局

金華市衛(wèi)生健康委員會         金華市醫(yī)療保障局

2023年7月26日

金華市人力資源和社會保障局辦公室       2023年7月26日印發(fā)

金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組

付費(fèi)辦法（試行）

  一、為規(guī)范工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

  二、金華市工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組，試行按病組基準(zhǔn)值結(jié)合差異系數(shù)付費(fèi)。

  三、參保人員工傷保險(xiǎn)待遇不受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)辦法調(diào)整的影響。

  四、病組分組按國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)確定。執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標(biāo)準(zhǔn)。原則上應(yīng)滿足組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。

  五、病組依據(jù)組內(nèi)病例例數(shù)分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組為病組組內(nèi)例數(shù)達(dá)到大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)5例以上且CV≤1的病組；非穩(wěn)定病組為病組組內(nèi)例數(shù)少于等于5例的病組。穩(wěn)定病組分批逐步納入病組付費(fèi)管理。

  六、住院醫(yī)療服務(wù)主要按照病組分組技術(shù)確定所屬疾病病組，對實(shí)行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，納入相應(yīng)的床日病組管理。

長期住院的矽肺病床按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，納入“矽肺床日費(fèi)用結(jié)算”病組。

  七、市級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際，組建病組管理專家?guī)欤�組織專家定期或不定期對病組付費(fèi)相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行集體評議，評議后由專家出具書面意見。組織專家評議時(shí)，按病組所涉專業(yè)抽選專家，每專業(yè)原則上不少于3人。

（一）組建專家?guī)?

專家?guī)斐蓡T須同時(shí)具備如下條件：

       1.具有醫(yī)療衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

       2.具有較高的專業(yè)技術(shù)水平和學(xué)術(shù)造詣，在本專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)有一定權(quán)威性。

       3.具備較高的職業(yè)道德修養(yǎng)和良好的身體素質(zhì)，工作責(zé)任心強(qiáng)，熱心社會公益事業(yè)，秉公辦事，保守秘密。

       4.熟悉工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。

市勞動(dòng)能力鑒定委員會專家?guī)斐蓡T可擔(dān)任評議專家。

（二）評議事項(xiàng)

1.病組組數(shù)確定和調(diào)整。

2.病組定額確定和調(diào)整。

3.按床日付費(fèi)病組確定和調(diào)整。

4.住院費(fèi)用總金額為對應(yīng)的病組基準(zhǔn)值在2倍及以上病例的付費(fèi)方式。

5.疑難病例費(fèi)用討論確定。

八、病組定額以全市歷史發(fā)生的工傷治療全部費(fèi)用為主要測算依據(jù)，按照病組基準(zhǔn)值和差異系數(shù)確定。差異系數(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)、縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)組成。

九、病組基準(zhǔn)值即該病組在全市住院均次費(fèi)用，病組住院均次費(fèi)用根據(jù)前2-3年工傷治療費(fèi)用結(jié)合醫(yī)保治療費(fèi)用進(jìn)行測算和確定。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)確定。

相同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定統(tǒng)一的等級差異系數(shù)。一級（含無等級）、二級、三級乙等、三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組等級差異系數(shù)確定如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)=全市該等級所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)，下同）。

全市該等級所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組總病例數(shù)小于（含）5例時(shí)，不設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

十一、縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)確定。

設(shè)置縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)，通過3-5年過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)病組定額全市統(tǒng)一。

縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)=該縣（市、區(qū)）區(qū)域所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組住院均次費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)，下同）。

縣（市、區(qū)）區(qū)域所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組總病例數(shù)小于（含）5例時(shí)，不設(shè)置縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

十二、病組基準(zhǔn)值和差異系數(shù)原則上每2年集中調(diào)整一次，調(diào)整工作于當(dāng)年一季度完成。調(diào)整后的基準(zhǔn)值、差異系數(shù)從當(dāng)年1月起生效。

基準(zhǔn)值、差異系數(shù)確定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有疑義的，可向所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并由所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2個(gè)月內(nèi)組織專家進(jìn)行評議，經(jīng)評議需調(diào)整的，調(diào)整完成當(dāng)月生效，之前的不再追溯。

十三、病例分類：

一類為穩(wěn)定病組中住院過程不完整病例，即住院費(fèi)用總金額為對應(yīng)的病組基準(zhǔn)值在0.4倍及以下的病例。

二類為穩(wěn)定病組中住院過程完整的正常病例，即住院費(fèi)用總金額為對應(yīng)的病組基準(zhǔn)值在0.4-2倍的病例。

三類為床日病組病例。

四類為因病施治的非穩(wěn)定病組中病例或無法分入病組分組的病例。

五類為穩(wěn)定病組中住院過程完整的特病單議病例，即住院費(fèi)用總金額為對應(yīng)的病組基準(zhǔn)值在2倍及以上的病例。

十四、各類病例的撥付金額計(jì)算公式如下：

1.一類病例撥付金額=項(xiàng)目撥付金額。

2.二類病例撥付金額=對應(yīng)的病組基準(zhǔn)值×各病組對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異系數(shù)×縣（市、區(qū)）區(qū)域差異系數(shù)-現(xiàn)金支付金額。

3.三類病例撥付金額=該床日病組基準(zhǔn)值×該病例住院天數(shù)-現(xiàn)金支付金額。

4.四類病例撥付金額=項(xiàng)目撥付金額，項(xiàng)目撥付金額=住院總金額-現(xiàn)金支付金額。

5.五類病例，由所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行特病單議，確定付費(fèi)方式，作為年度結(jié)算依據(jù)，符合病組的，納入病組支付，不符合病組的，按項(xiàng)目支付。

十五、工傷醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算，撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)金額=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例撥付金額-該月審核扣款總金額。對特病單議的病例，經(jīng)專家評議后統(tǒng)一結(jié)算。

跨月產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)時(shí)，當(dāng)月退費(fèi)，次月生效。

十六、工傷參保人員在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，符合病組分組的病例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在縣（市、區(qū)）區(qū)域?qū)��?yīng)病組定額標(biāo)準(zhǔn)撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)銜接，醫(yī)療費(fèi)用由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

十七、月度撥付方法如下：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日（節(jié)假日順延，下同）前完成上月住院病例的病案上傳工作，未在規(guī)定時(shí)間完成上傳的病例本月不予支付。

2.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月15日前，完成病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到分組初審結(jié)果后5日內(nèi)，完成對分組初審結(jié)果的核對和調(diào)整意見的反饋。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成分組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)，做為月度撥付依據(jù)。

十八、人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對病組付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。人力社保部門負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療服務(wù)管理，做好費(fèi)用結(jié)算平臺建設(shè)等。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)工傷病組的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄數(shù)據(jù)共享等。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)管理等。財(cái)政部門負(fù)責(zé)履行公共財(cái)政職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)督等。

十九、人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等各部門要各司其職、相互配合，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，尤其應(yīng)加強(qiáng)對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患等行為的監(jiān)督管理。

二十、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決病組差異系數(shù)實(shí)施過程中遇到的困難和問題。

二十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，嚴(yán)禁疾病診斷升級。

二十二、探索引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)，不斷提高病組分組技術(shù)，加大工傷大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，提升工傷醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)水平，完善智能審核知識體系。

二十三、病組組數(shù)、病組定額和按床日付費(fèi)病組的確定和調(diào)整，由市級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，并報(bào)社保行政部門備案后實(shí)行。

二十四、本辦法自2023年8月21日起施行，之前與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。之后上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二十五、本辦法由金華市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。