錫人社發〔2017〕237號
第八人民醫院、市瑞濟醫院、市仁德醫院、惠山區陽山鎮社區衛生服務中心：
為加強塵肺職業病工傷醫療管理，完善結算管理辦法，切實保障塵肺職業病人員的基本工傷醫療需要，現就市區塵肺職業病工傷定點醫療機構塵肺職業病醫療費包干結算與考核管理有關問題通知如下：
一、合理調整包干總額
塵肺職業病工傷醫療費實行“定點管理、總額包干、結余留存、超支不補”的原則進行結算和管理。各定點醫療機構實際發生符合規定的醫療費總額低于包干額的，差額部分留存，用于結算以后年度超包干額的醫療費，實際發生的醫療費超包干額的，超過部分工傷保險基金不予支付。
調整定點醫療機構塵肺職業病工傷醫療包干額，以2016年12月末各定點醫療機構定點人數為底數，2017年包干定額分別確定為：市第八人民醫院560萬元，市瑞濟醫院570萬元，市仁德醫院42萬元，惠山區陽山鎮社區衛生服務中心114 萬元。自2018年起，市工傷保險行政部門根據我市醫療機構醫療費和物價指數變化等情況，相應調整各醫療機構包干額。
塵肺職業病工傷職工選擇的定點醫療機構有變化的，相應調整定點醫療機構包干額。人員轉出的醫療機構以該機構當年同期型塵肺職工實際發生的月平均醫療費推算年度費用，按轉出人數調整減少包干額；人員轉入或新增人員的醫療機構以各定點醫療機構（不含陽山鎮衛生服務中心）同期型塵肺職工實際發生的月平均醫療費推算年度費用，按轉入人數或新增人數調整增加包干額。
二、加強塵肺職業病工傷醫療結算與監管
進一步加強塵肺職業病工傷醫療監管，規范醫療服務行為。經辦機構要加強和完善定點協議管理，加強月度費用結算審核與系統監控，采取抽樣或全面檢查的方式對醫療機構進行檢查，專項檢查每季度不少于一次，對不規范醫療行為嚴格按工傷醫療管理規定及協議約定處理。
市工傷保險行政部門會同經辦機構、有關醫療專家組成考核小組開展年終考核，考核與費用結付按《關于印發〈無錫市工傷保險定點醫療機構服務質量考核細則（試行）〉的通知》（錫人社發〔2014〕118號）文件執行。
三、各定點醫療機構要切實加強組織領導
各定點醫療機構應加強對工作人員工傷保險政策法規和工傷醫療管理規定的宣傳培訓，規范內部管理考核，不斷提高工傷醫療服務質量，保障工傷職工及時合理救治。
無錫市人力資源和社會保障局
2017年8月15日
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