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姓名

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既往病史

職業史

起止

時間

工作單位

工種/

崗位

每天

工作時間

接觸的

危害因素

防護

情況

如有以下資料，請一并提供（請在相應資料后打“√”）：

（一）勞動者職業史和職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業病危害因素名稱等）； （ ）

（二）勞動者職業健康檢查結果； （　　）

（三）工作場所職業病危害因素檢測結果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）

（四）個人劑量監測檔案（限于接觸職業性放射性危害的勞動者）； （ ）

（五）與診斷有關的其他資料。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　）

本人認可所提供資料是客觀的、真實的。同時，本人申明近期沒有在其他職業病診斷機構進行診斷。

當事人：（簽名或簽章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日

代理人姓名

與當事人關系

身份證號碼

聯系方式

代理人簽名： 日期： 年 月 日