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編號：

 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

貴局轄區(qū)內(nèi) （單位） （先生/女士）要求進行職業(yè)病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的規(guī)定，因職業(yè)病診斷/鑒定工作需要，請貴局協(xié)助完成以下工作（打“√”部分）： 

1.督促用人單位提供職業(yè)病診斷/鑒定有關資料  （ ）

2.提供該用人單位自 （起始日期）的日常監(jiān)督檢查信息（ ） 3.請依法組織現(xiàn)場調查，并請及時反饋工作場所職業(yè)病危害因素

情況 （ ）

4.勞動者對用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果等資料有異議，請在三十日內(nèi)對異議作出判定 （ ）

5.勞動者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果等資料，請在三十日內(nèi)對工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定 （ ） 

如果提供的材料是復印件，請注明“此件與原件相符”并加蓋公章。如遇特殊情況不能按時完成相應工作，請函復我單位。

職業(yè)病診斷機構/職業(yè)病鑒定辦事機構地址：；

郵政編碼： ；

聯(lián)系電話： ；

傳真： 　　 。

（公章）

年 月 日

抄送：（用人單位、勞動者）。

關于請協(xié)助開展職業(yè)病診斷與鑒定有關工作的函