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工傷認定不是工傷職工主張工傷保險待遇的前置程序

——嘉禾縣羅卜安煤礦訴雷秋生工傷待遇糾紛案

裁判要旨

享受工傷待遇不以行政程序工傷認定為必然前提。用人單位和工傷職工均未在法定時限內提出工傷認定申請，只是不再適用工傷認定的行政程序，但并不能因此剝奪工傷職工應當依法享有的工傷待遇。

湖南省郴州市中級人民法院

民 事 判 決 書

（2014）郴民一終字第563號

上訴人（原審被告）雷秋生。

被上訴人（原審原告）嘉禾縣羅卜安煤礦。

上訴人雷秋生因與被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦工傷保險待遇糾紛一案，不服湖南省嘉禾縣人民法院（2013）嘉民一初字第340號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2014年9月9日公開開庭審理了本案。上訴人雷秋生及其委托代理人劉秦佑，被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦的委托代理人劉亞東、周文先到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原審法院查明：嘉禾縣羅卜安煤礦、雷秋生均是本案的適格訴訟主體。2006年前，雷秋生便在嘉禾縣羅卜安煤礦處從事井下采掘作業。2006年10月24日，雷秋生經郴州市疾病預防控制中心診斷患有壹期塵肺病、肺功能輕度損傷。2007年10月5日，嘉禾縣羅卜安煤礦為雷秋生購買了工傷保險。在此期間，雙方均未申請工傷認定。2008年9月6日，嘉禾縣羅卜安煤礦認為與雷秋生之間不存在勞動關系，但從人道主義出發同意補償雷秋生18，000元，雙方簽訂了一次性補償協議。雷秋生領取了18，000元的補償款后，嘉禾縣羅卜安煤礦安排雷秋生離礦回家。2012年11月15日，雷秋生經郴州市疾病預防控制中心復查診斷為煤工塵肺叁期。2013年4月24日，雷秋生向郴州市人力資源和社會保障局申請工傷認定，該局以超過申請時效為由作出不予受理決定。2013年8月，雷秋生向嘉禾縣勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，該委員會作出嘉勞人仲案字（2013）第042號仲裁裁決，裁決嘉禾縣羅卜安煤礦支付雷秋生各項工傷待遇共計416，196元。嘉禾縣羅卜安煤礦不服該裁決，于2013年11月21日提起訴訟，請求判令嘉禾縣羅卜安煤礦不予承擔雷秋生的各項工傷保險待遇416，196元，并由雷秋生承擔本案訴訟費用。

原審法院認為，本案爭議的焦點是雷秋生因超時效申請未獲得行政主管部門工傷認定的情況下，能否直接主張工傷保險待遇。根據《工傷保險條例》第五章的規定，工傷待遇由工傷職工享有。工傷職工是指經過工傷認定程序依法認定為工傷的職工�！豆�傷保險條例》第三章對職工認定工傷的條件、申請時限等作出了規定�？梢�，享有工傷待遇需以獲得工傷認定為前提，這是支付工傷待遇的事實基礎。本案中，雷秋生并未獲得工傷認定，而嘉禾縣羅卜安煤礦對雷秋生主張的工傷事實以雙方不存在勞動關系為由予以否認。鑒于雷秋生是否構成工傷未獲認定且雙方存有爭議，因此，雷秋生主張工傷保險待遇的基礎事實還不具備。在工傷行政主管部門未作工傷認定，用人單位亦不認可工傷的情形下，如直接超越工傷認定程序，支持雷秋生的主張，將造成未超過工傷認定申請時效的，按正常工傷認定程序辦理后才能享有工傷待遇，超過申請時效被不予受理的反而無需經過工傷認定程序，便直接享有工傷保險待遇的不公平結果，會侵害到工傷認定行政職權的行使，剝奪用人單位在工傷認定程序中享有的抗辯權，也會促使職工怠于申請工傷認定，進而架空工傷認定這一程序設置。此外，超過工傷認定申請時效的責任也不能歸結于嘉禾縣羅卜安煤礦。根據《工傷保險條例》第十七條的規定，鑒定為職業病之日起30日內所在單位應當申報工傷，一年內職工本人可以直接申報工傷。雷秋生的職業病診斷于2006年10月24日作出，而雷秋生本人在2007年10月24日前的一年內沒有申報，放棄了工傷認定申請的權利，應自行承擔不利后果，故對嘉禾縣羅卜安煤礦提出的雷秋生沒有被認定為工傷，不符合享有工傷保險待遇的條件的主張，予以支持。綜上，依照《中華人民共和國社會保險法》第三十六第一款及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：“原告嘉禾縣羅卜安煤礦不承擔被告雷秋生工傷保險待遇。本案受理費10元，由原告嘉禾縣羅卜安煤礦負擔�！�

上訴人雷秋生不服原審判決，向本院提起上訴，請求：一、撤銷一審判決，依法改判被上訴人支付上訴人工傷待遇416，196元（一次性傷殘補助金2902元／月×23個月=66，746元、一次性工傷保險長期待遇2902元／月×120個月=348，240元、鑒定費1210元），并由被上訴人負擔本案一、二審訴訟費用。理由有：一審判決適用法律錯誤。（一）“工傷保險待遇”與“工傷待遇”是兩個不同的概念。上訴人主張的“工傷待遇”與被上訴人一審起訴請求的“工傷保險待遇”是兩個不同的概念，一審法院將這兩個概念混為一談，導致適用法律錯誤�！吨腥A人民共和國社會保險法》第三十六條第一款規定職工要享受工傷保險待遇，必須先進行工傷認定，但《工傷保險條例》中規定由于用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，職工的工傷待遇等費用由該用人單位承擔。法律、法規已明確界定“工傷保險待遇”與“工傷待遇”分屬兩個不同概念。“工傷保險待遇”的規定調整的是用人單位、勞動者與工傷保險機構之間的法律關系，“工傷待遇”的相關規定調整的是勞動者與用人單位之間的法律關系。國家建立工傷保險制度的目的和宗旨是“保障工傷職工獲得救治和補償，分散用人單位的風險”，制定“進行工傷認定是享受工傷保險待遇的前提”的規定，是為了保障工傷保險基金支付的安全�！豆�傷保險條例》之所以規定用人單位未為職工購買工傷保險或未在規定的時限內申請工傷認定，“工傷待遇”由用人單位承擔，這是對職工工傷或患職業病工傷待遇應當由用人單位承擔的再次體現，如此規定也是為了保護勞動者的合法權益。（二）勞動者主張工傷待遇不以工傷認定為前提。根據《工傷保險條例》第十七條第一款、第二款、第四款規定，用人單位應當自職工被診斷，鑒定為職業病之日起30日內向社會保險行政部門提出工傷認定申請，這是法律對用人單位規定的義務；工傷職工被診斷鑒定為職業病之日起一年內可以向社會保險行政部門提出工傷認定申請，這表明職工是否提出申請工傷認定僅僅是法律賦予的權利�！叭绻�用人單位未在本條第一款規定的期限內提出工傷認定申請，在此期間發生的工傷待遇等費用由該用人單位承擔”。這就意味著只要用人單位未在法律規定的期限內提出工傷認定申請，無論職工是否在一年內提出工傷認定申請，是否獲得工傷認定，職工的工傷待遇應當由用人單位承擔，不存在“架空工傷認定這一程序設置”的說法。這也同時說明了沒有進行工傷認定，上訴人是可以主張由用人單位支付工傷待遇的。（三）根據《工傷保險條例》第十七條第四款的規定，被上訴人作為用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請，上訴人的工傷待遇等費用由被上訴人承擔。綜上，被上訴人未在法律規定期限內提出工傷認定申請，喪失的是工傷保險機構支付工傷保險待遇的權利，但并未免除被上訴人承擔上訴人工傷待遇的責任。法律規定上訴人可以在一年內提出工傷認定申請，上訴人是否提出申請，并不影響上訴人的工傷待遇應由被上訴人承擔這一事實。

被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦辯稱：一、上訴人上訴稱一審法院適用法律錯誤，是對法律、法規的歪曲理解。（一）在上訴狀中被答辯人所說出兩個法律概念：“工傷保險待遇”和“工傷待遇”，并以此推論一審法院“法律邏輯混亂，適用法律明顯錯誤”，這是對法律、法規的歪曲理解。因為“工傷保險待遇”和“工傷待遇”的實質是一致的，都是指職工因工作原因受到事故傷害或患者患職業病，應享受待遇。首先，從《中華人民共和國保險法》和《工傷保險條例》的相關規定來看，勞動者應享受的待遇都是因工受傷所享有的待遇，它們的計算方法和補償的范圍完全相同。其次，不管是享受“工傷保險待遇”或者說是“工傷待遇”，都必須有一個事實作支撐即職工受了工傷，而職工是否受了工傷的證據就是工傷行政管理部門的工傷認定結論，所以一審法院援引《中華人民共和國社會保險法》第三十六條之規定予以判決，并無不當。（二）上訴人認為“工傷保險待遇”由工傷保險基本支付，“工傷待遇”由用人單位承擔，也是錯誤的。因為，無論是“工傷保險待遇”，還是“工傷待遇”，如果用人單位繳納了工傷保險費，工傷保險基金也只能支付部分工傷待遇，有一部分仍由用人單位承擔。只在用人單位未繳納工傷保險費情況下，才能由用人單位支付工傷待遇或者工傷保險待遇。因此，上訴人所說的“工傷保險待遇”由工傷保險基金支付，“工傷待遇”由用人單位承擔的說法不成立。（三）上訴人對《工傷保險條例》第十七條第四款的理解也是錯誤的，這里“用人單位承擔工傷待遇等有關費用的期間”是指從事故傷害發生之日或職業病確診之日起到工傷行政管理部門受理工傷認定申請之日止。但超過一年未提起工傷認定的，說明職工自己已放棄了工傷認定的權利，因此，不能享受工傷待遇的不利后果理由由職工自己承擔。二、本案未獲工傷認定的責任在于上訴人。上訴人于2006年10月24日被診斷為職業病，無論是上訴人還是醫療部門均未將上訴人患了職業病的實情告知被上訴人，上訴人也未在一年內向工傷行政管理部門提起工傷認定。直到2008年9月，上訴人才向被上訴人提出終止勞動關系并一次性領取職業病待遇的要求。后雙方自愿達成了職業病補償協議，由被上訴人補償上訴人18，000元并依法終止勞動關系。由于上訴人自身的原因此時已超過了工傷認定一年的時效，也是其自己放棄申請工傷認定的權利，其責任完全在上訴人。2012年11月，上訴人在終止勞動關系后，自行以被上訴人為用人單位去體檢，體檢后，2013年4月向工傷行政管理部門申請工傷認定更顯然是超過了工傷認定一年的時效。上訴人不申請工傷認定是怠于行使自己的權利。請求二審法院對駁回上訴人的上訴，維持原審判決。

本院二審查明：（一）2008年9月6日，嘉禾縣羅卜安煤礦（甲方）與雷秋生（乙方）簽訂了《因工矽肺損傷一次性補償協議》，約定：一、乙方承認只與自己的工頭有勞動合同關系，未與甲方直接形成過勞動關系，而且在甲方也找不出乙方從事井下采掘作業的任何原始依據。二、甲方從人道主義出發，愿意給乙方一次性經濟補償壹萬捌仟元整。三、乙方獲得上述補償金后，不再與甲方有任何關系，不得因矽肺病等原因再次向甲方提出任何要求，并自愿放棄向勞動部門申訴的權利�！�…（二）雷秋生向嘉禾縣勞動人事爭議仲裁委員會申請勞動能力鑒定，該委員會對外委托有資質的部門對雷秋生進行了勞動能力鑒定，經鑒定雷秋生已構成三級傷殘，雷秋生因診斷、鑒定花費1210元。（三）2011年郴州市在崗職工月平均工資2902元。其他事實與一審查明的事實一致。

本院認為，本案二審爭議的焦點是被上訴人雷秋生未在法定時限提出工傷認定申請，是否喪失要求上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦支付工傷待遇的權利，如未喪失，則被上訴人雷秋生的工傷待遇又如何認定。本院評析如下：

（一）工傷保險是指勞動者在生產工作中因意外事故或職業病致傷、致病、致殘、死亡時，勞動者或其直系親屬依法所享有的社會保險。工傷保險的保險費用全部由用人單位繳納，勞動者個人不承擔繳納費用的義務。不管用人單位是否依法繳納了工傷保險費，為職工辦理工傷參保手續，用人單位對工傷職工所承擔的責任都是法定的，享受工傷待遇是工傷職工的法定利益，職工受傷只要確認系因工受傷，即可享受工傷待遇。本案中，雷秋生在嘉禾縣羅卜安煤礦處從事井下采掘作業，并診斷患有塵肺病，雷秋生作為嘉禾縣羅卜安煤礦的職工，其在工作中被診斷患有職業病，完全符合《工傷保險條例》第十四條的規定，顯屬工傷范圍，依法應當享受工傷待遇。

（二）根據《工傷保險條例》第十七條第一、二款的規定，申請工傷認定，對受傷職工來說是權利；對用人單位來說是權利，更是義務。如果用人單位在其職工受傷后不積極履行這項義務，最終導致申請工傷認定超過時限，那么由此引發的后果和責任只能由用人單位承擔。工傷待遇的支付途徑有兩種：一種情形是在用人單位參加工傷保險統籌為其職工繳納工傷保險費的情況下，由工傷保險經辦機構支付；另一種情形是由用人單位自己支付。由工傷保險經辦機構支付工傷待遇的前提，是必須經法定的行政程序認定為工傷。用人單位和工傷職工均未在法定時限內申請工傷認定，此與進行行政程序工傷認定的不同后果是，即使用人單位參加了工傷保險統籌為該受傷職工繳納了工傷保險費，但由于未經法定程序認定為工傷，使得本來可由工傷保險經辦機構從工傷保險基金中支付該受傷職工工傷待遇的途徑和程序喪失。但這并不意味著該受傷職工工傷待遇權益的絕對喪失，勞動者享受勞動保護和因工受傷享受工傷待遇是憲法及勞動法律法規規定的基本權利，是受法律絕對保護的。在工傷職工主張工傷待遇的訴訟請求下，最終只能由用人單位另行賠付受傷職工應當享受工傷待遇的各項費用。因此，享受工傷待遇不以行政程序工傷認定為必然前提。具體到本案而言，雷秋生和嘉禾縣羅卜安煤礦均未在法定時限內提出工傷認定申請，但這只是不再適用工傷認定的行政程序，并不能因此剝奪雷秋生作為勞動者應當享有和獲得工傷賠償的法定利益，嘉禾縣羅卜安煤礦作為用人單位仍然負有支付雷秋生工傷待遇各項費用的法定義務。被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦認為上訴人雷秋生未被行政程序認定工傷，則喪失要求工傷賠償的權利的抗辯意見不能成立，本院不予采納。

（三）如前所述，嘉禾縣羅卜安煤礦應依法支付雷秋生的工傷待遇。雷秋生主張由嘉禾縣羅卜安煤礦一次性支付各項工傷待遇，不違反法律法規的規定，應予支持。根據《工傷保險條例》及參照《湖南省農民工參加工傷保險暫行辦法》的相關規定，雷秋生應享有的工傷待遇有：1、一次性工傷傷殘補助金66，746元（2902元／月×23個月）；2、一次性工傷保險長期待遇348，240元（2902元／月×120個月）；3、鑒定費1210元，合計416，196元。由于嘉禾縣羅卜安煤礦已支付18，000元補償款給雷秋生，為公平起見，在嘉禾縣羅卜安煤礦應支付給雷秋生416，196元的工傷待遇中應扣除18，000元，故嘉禾縣羅卜安煤礦應支付給雷秋生工傷待遇398，196元（416，196元-18，000元）。

綜上所述，原審法院認定基本事實清楚，但適用法律不當，本院依法予以糾正。上訴人雷秋生的上訴理由成立，其大部分訴訟請求依法應予支持。依照《工傷保險條例》第十四條第（四）項、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：

一、撤銷湖南省嘉禾縣人民法院（2013）嘉民一初字第340號民事判決；

二、上訴人雷秋生與被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦雙方之間終止勞動關系；

三、由被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦支付上訴人雷秋生各項工傷待遇398，196元，該款限本判決生效后十五日內付清。

如果被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

一審案件受理費10元，由被上訴人嘉禾縣羅卜安煤礦負擔；二審案件受理費10元，本院予以免收。

本判決為終審判決。

審　判　長　***

代理審判員　***

代理審判員　***

二〇一五年一月二十一日

書　記　員　周***