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金華市人力資源和社會(huì)保障局 

金華市衛(wèi)生健康委員會(huì) 

金華市醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《金華市工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》的通知

金人社發(fā)〔2021〕14號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力社保局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局：

      現(xiàn)將《金華市工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

金華市人力資源和社會(huì)保障局

金華市衛(wèi)生健康委員會(huì)

金華市醫(yī)療保障局

2021年2月28日

金華市工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)

一、為加強(qiáng)和規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）、《浙江省工傷保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕7號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)工傷康復(fù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（勞社廳發(fā)〔2007〕7號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

二、本辦法所稱(chēng)的工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指全市范圍內(nèi)獲得準(zhǔn)入資格并與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置的機(jī)構(gòu)。

三、服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件，可以向各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請(qǐng)：

（一）工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍，屬于綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院、婦幼保健院范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

1.具備二級(jí)以上康復(fù)專(zhuān)科機(jī)構(gòu)條件或三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)；

2.設(shè)有專(zhuān)門(mén)的康復(fù)病房，康復(fù)病房床位在50張以上，每張病床凈使用面積在6平方米左右；

3.康復(fù)業(yè)務(wù)用房面積在800平方米及以上（不含病房），有獨(dú)立的康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療和康復(fù)支具安裝室等；

4.有較為完善的康復(fù)器械和設(shè)備；

5.擁有10名以上專(zhuān)業(yè)康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師（其中副高級(jí)以上職稱(chēng)人員比例不低于20%），經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師20名以上；

6.已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交材料：

《金華市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》1份。

（二）申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)需提交材料：

1.《金華市工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》1份；

2.康復(fù)病（區(qū)）房、床位數(shù)量及康復(fù)業(yè)務(wù)用房使用面積（包括用房平面圖）等相關(guān)材料；

3.康復(fù)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師花名冊(cè)以及康復(fù)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師資格證書(shū)原件及復(fù)印件（加蓋單位公章）；

4.開(kāi)展的主要康復(fù)項(xiàng)目及設(shè)備清單（包括型號(hào)及功能）。

五、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，自經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起24個(gè)月內(nèi)，不得再次申請(qǐng)：

（一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)材料的；

（二）因違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定而被解除服務(wù)協(xié)議的；

（三）有上述行為的直接責(zé)任人擔(dān)任法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的新開(kāi)辦機(jī)構(gòu)，自開(kāi)辦24個(gè)月內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

六、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評(píng)估規(guī)程及事項(xiàng)。

（一）成立評(píng)估工作小組

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評(píng)估工作小組，組長(zhǎng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。工作小組由人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健和財(cái)政等部門(mén)人員、行業(yè)協(xié)會(huì)、參保單位、參保人員組成，其中參保人員可由參保單位推薦或參保人員自薦，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取。

（二）評(píng)估內(nèi)容

按照第三、第四條規(guī)定的內(nèi)容，對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。

（三）評(píng)估流程

1.申報(bào)

符合第四條準(zhǔn)入條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)，每年6月向各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供申請(qǐng)所需資料等。

2.申請(qǐng)及初審

服務(wù)機(jī)構(gòu)按要求向各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿提出納入?yún)f(xié)議管理的申請(qǐng)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審和篩選，材料不齊或不符合條件的及時(shí)告知服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.審核

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織兩名以上工作人員進(jìn)行書(shū)面審查，必要時(shí)對(duì)申報(bào)的服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本條件及申報(bào)資料真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，并出具審核意見(jiàn)。

4.評(píng)估評(píng)價(jià)

評(píng)估小組依據(jù)書(shū)面申報(bào)資料、現(xiàn)場(chǎng)查訪情況、服務(wù)承諾等進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估工作由紀(jì)檢部門(mén)監(jiān)督，形成擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)機(jī)構(gòu)名單，報(bào)各級(jí)人力社保行政部門(mén)備案。

5.公示和公告。擬納入工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)機(jī)構(gòu)名單在金華市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)公示5個(gè)工作日。公示期滿(mǎn)無(wú)異議的，發(fā)文公布。

七、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在公示期滿(mǎn)結(jié)束后7個(gè)工作日內(nèi)與各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公開(kāi)、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，2個(gè)月內(nèi)配備工傷保險(xiǎn)結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)，做好聯(lián)調(diào)測(cè)試，實(shí)現(xiàn)與各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

八、市人力社保行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理政策制定及監(jiān)督指導(dǎo)工作；各級(jí)人力社保行政部門(mén)負(fù)責(zé)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理及監(jiān)督檢查工作。

九、市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)范圍內(nèi)工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂、組織實(shí)施及相關(guān)管理工作；各縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)范圍內(nèi)工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂、組織實(shí)施及相關(guān)管理工作。

十、社會(huì)保障卡（含電子社會(huì)保障卡）作為工傷保險(xiǎn)的就醫(yī)憑證。參保對(duì)象憑社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以身份校驗(yàn)。

十一、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工傷職工的醫(yī)療救治、康復(fù)醫(yī)療等服務(wù)。工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要明確專(zhuān)門(mén)管理機(jī)構(gòu)并配備專(zhuān)（兼）職人員，建立健全內(nèi)部管理制度，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)。

十二、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（試行）》及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理相關(guān)政策等規(guī)定，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，真實(shí)可靠。按照協(xié)議約定做好工傷醫(yī)療費(fèi)用管理，并按時(shí)提交工傷職工費(fèi)用結(jié)算清單；配合各級(jí)人力社保行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書(shū)等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。

十三、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有治療和轉(zhuǎn)診的責(zé)任和義務(wù)。因技術(shù)設(shè)備等條件所限，確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按規(guī)定辦理工傷病人轉(zhuǎn)院手續(xù)。

十四、參保人就醫(yī)所發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

（一）應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)配藥費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)記帳，按月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，其余費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人直接結(jié)算；

（二）工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)或違反協(xié)議的，在調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停費(fèi)用結(jié)算。

十五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

1.門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，逐步實(shí)現(xiàn)人頭付費(fèi)與項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式。

2.住院醫(yī)療費(fèi)用支付，實(shí)行單病種付費(fèi)方式為主，其他付費(fèi)方式為輔，考核浮動(dòng)為補(bǔ)充的綜合付費(fèi)方式。

十六、存在下列情況之一的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費(fèi)用；

（二）符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用；

（三）不在工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)目錄范圍內(nèi)所發(fā)生的費(fèi)用；

（四）工傷職工在工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的費(fèi)用；

（五）不符合《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》的康復(fù)費(fèi)用；

（六）其他不符合工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

十七、建立工傷疑難病例專(zhuān)家討論制度，從勞動(dòng)能力鑒定專(zhuān)家?guī)斐槿?-5名醫(yī)療專(zhuān)家，通過(guò)集體討論的方式對(duì)下列情況進(jìn)行確認(rèn)并出具意見(jiàn)。

1.單病種定額調(diào)整；

2.無(wú)法進(jìn)行單病種結(jié)算、因病施治但費(fèi)用異常等特殊的病例，需按項(xiàng)目結(jié)算；

3.治療非工傷引發(fā)的疾病開(kāi)展的診療；

4.入出院指征存疑，存在不合理診療、用藥、收費(fèi)的；

5.其它需要專(zhuān)家組討論確定的情況。

十八、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的管理和監(jiān)督檢查，按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，及時(shí)支付工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；建立日常稽查、考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的監(jiān)控；健全工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管理制度和各類(lèi)臺(tái)賬，做好費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析；定期聽(tīng)取工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)工作的改進(jìn)意見(jiàn)。

十九、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議。

（一）弄虛作假、提供不實(shí)材料，騙取服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的；

（二）欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金的；

（三）掛名就醫(yī)、偽造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)不符；推諉工傷職工就醫(yī)，不能保證工傷職工正常的檢查、醫(yī)療和用藥的；違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品及產(chǎn)品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)等情節(jié)嚴(yán)重，造成不良后果的；

（四）給工傷職工出具與其傷情不符的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、臨床診斷證明書(shū)，弄虛作假的；

（五）工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)合并、注銷(xiāo)、解散的；

（六）其他違反工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策規(guī)定的。

二十、各級(jí)人力社保行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)、管理情況監(jiān)督檢查，對(duì)工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行定期審核，聽(tīng)取工傷職工、服務(wù)機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界對(duì)改進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)。

二十一、工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行分級(jí)管理，納入各級(jí)政府社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

二十二、各級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)核算和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算審核，按時(shí)撥付工傷保險(xiǎn)基金支出帳戶(hù)所需資金。

二十三、各級(jí)審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)工傷保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

二十四、工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或行政訴訟。

二十五、縣（市、區(qū)）原已納入工傷協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)的，繼續(xù)按原辦法參照?qǐng)?zhí)行。

縣（市、區(qū)）原已納入市域外工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可按本辦法申請(qǐng)。

二十六、本辦法自2021年4月1日起施行，原有規(guī)定與本辦法不一致，以本辦法為準(zhǔn)。

附件：

1.金華市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

2.金華市工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)