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威海市人力資源和社會保障局威海市財政局關于職業病醫療費用實行直接結算有關問題的通知

威人社函[2012]25號

    各市區、經濟技術開發區人力資源和社會保障局、財政局，高技術產業開發區人事勞動局、財政局，工業新區人力資源局、財政局，職業病診斷定點醫療衛生機構，各用人單位：
為進一步提高工傷保險的保障力度，切實減輕用人單位的經濟負擔和保障工傷職工的切身利益，結合我市實際，現就職業病醫療費用結算有關問題通知如下：
一、參加工傷保險且被診斷患有職業病的職工，到職業病診斷定點醫療衛生機構（以下簡稱“定點醫療機構”）治療職業病發生的醫療費用由工傷保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。
二、職業病醫療費用實行按病種定額付費的方式結算。定額結算標準由市級工傷保險經辦機構測算確定并適時調整。
市級工傷保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂《威海市職業病定點醫療機構醫療服務協議書》，明確雙方的權利、義務、定額結算標準、具體結算辦法等。
三、定點醫療機構在收治職業病患者時，應認真審核患者身份，并于當日將患者有關基本信息通過網絡傳給工傷保險經辦機構。
四、工傷保險經辦機構收到患者的基本信息后，應于3個工作日內進行確認。經身份確認的職工發生的醫療費用，由工傷保險經辦機構按照《威海市職業病定點醫療機構醫療服務協議書》結算。
對于病情危重的參保職工，定點醫療機構應及時向工傷保險經辦機構報告，經經辦機構備案同意后，醫療費用可按實際發生額進行結算。
五、定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險的藥品、診療項目和服務設施項目三個目錄。
職工個人要求特殊醫療服務的，定點醫療機構應履行事前書面告知義務，經用人單位或工傷職工（家屬）簽字同意的，相關費用由同意方支付。定點醫療機構未履行事前書面告知義務，發生的醫療費用由定點醫療機構承擔。
除職工要求的特殊醫療服務外，定點醫療機構不得向職工額外收取費用。
職工住院期間同時治療其他疾病的，其醫療費用按原渠道結算。
六、環翠區、高技術產業開發區和經濟技術開發區參保職工發生的職業病醫療費用，由各區工傷保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。
榮成市、文登市、乳山市和工業新區參保職工發生的職業病醫療費用，由市級工傷保險經辦機構代與定點醫療機構直接結算。每半年市級工傷保險機構與各相關市區進行結算。
七、本通知自2012年6月1日起執行。

二〇一二年五月十一日