內蒙古自治區人力資源和社會保障廳
內蒙古自治區財政廳
內蒙古自治區衛生健康委
關于印發《工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作實施方案》的通知
內人社發〔2024〕3號
各盟市人力資源和社會保障局、財政局、衛生健康委員會，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會保障局、財政局、衛生健康委員會：
根據《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）要求，現將《工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作實施方案》印發給你們，請抓好貫徹落實。
內蒙古自治區人力資源和社會保障廳
內蒙古自治區財政廳
內蒙古自治區衛生健康委員會
2024年3月13日
工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作實施方案
為落實工傷保險跨省異地就醫直接結算工作要求，更好保障工傷職工權益，不斷提升工傷保險經辦服務便捷度和工傷職工幸福感、獲得感，根據《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）精神，決定開展跨省異地就醫直接結算試點工作，結合自治區實際，制定本方案。
一、工作目標
2024年4月1日起，依托全國工傷保險異地就醫結算信息系統（以下簡稱工傷保險異地就醫系統），選擇確定部分盟市啟動工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作，試點盟市工傷人員持社會保障卡（含電子社保卡，以下統稱社保卡）直接結算跨省異地就醫費用。試點期限為一年。通過試點，實現試點盟市跨省異地就醫結算制度機制基本完善，業務運行較為順暢，就醫備案規范便捷，跨省異地就醫結算工作取得階段性成效。
二、基本原則
（一）統一管理。堅持統一管理，將跨省異地就醫納入就醫地協議管理、費用監控、醫療服務質量監督等管理服務范圍。
（二）結算便捷。堅持方便快捷，工傷保險基金支付部分由就醫地經辦機構與就醫地協議醫療（康復）、輔助器具配置機構（以下簡稱協議機構）直接結算。
（三）循序漸進。堅持試點先行，先納入住院費用，逐步擴大納入跨省異地就醫直接結算協議機構范圍，聯通一家上線一家，穩步有序推進直接結算工作。
（四）安全穩健。堅持以支定收、收支平衡，嚴格規范管理，合理使用基金，切實防范風險，確保基金安全可持續運行和各項待遇支付。
三、試點地區
按照合理布局、分步納入的原則，選擇確定開展工傷醫療跨省異地就醫直接結算試點的盟市和協議機構，并根據試點工作推進情況逐步納入。首批納入試點范圍的盟市和協議機構為：
呼和浩特市 內蒙古醫科大學第二附屬醫院
內蒙古德蒙康復輔具技術有限公司
包頭市 內蒙古包鋼醫院
烏海市 烏海市人民醫院
烏蘭察布市 烏蘭察布市第三醫院
興安盟 興安盟人民醫院
四、人員范圍
參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的工傷職工，同時符合以下條件之一的，可以申請辦理跨省異地就醫費用直接結算。
（一）在自治區行政區域以外居住（工作）半年（含）及以上，并符合異地就醫、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
（二）限于醫療技術和設備不能診治或配置，并符合轉診轉院要求的工傷職工。
五、統一就醫政策
（一）備案審核。工傷保險跨省異地就醫直接結算實行備案管理。工傷職工跨省異地就醫前，向參保地經辦機構進行審核備案。異地長期居住（工作）的工傷職工備案有效期為1年；跨省轉診轉院工傷職工備案有效期為3個月。引導異地長期居住（工作）的工傷職工合理有序就醫，變更或取消備案時限原則上為6個月。
（二）適用范圍。工傷職工在就醫地發生的無第三方責任的工傷住院醫療費、工傷住院康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫直接結算范圍。住院伙食補助費和轉診轉院發生的交通食宿費不納入跨省異地就醫直接結算范圍，由參保地經辦機構按照自治區有關規定審核報銷。
（三）政策標準。工傷職工跨省異地就醫直接結算的住院工傷醫療費、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定；輔助器具配置統一執行自治區輔助器具配置目錄和限額有關規定。
跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內，在就醫地享受工傷保險費用直接結算服務，執行就醫地政策；確需回參保地就醫的，可以在參保地享受費用結算服務，執行參保地政策。跨省異地轉診轉院工傷職工在備案有效期內，可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。
六、加強就醫管理
工傷職工跨省異地就醫前，可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一服務入口或參保地經辦機構窗口辦理異地就醫備案手續。參保地經辦機構應將備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫系統，形成全國異地就醫備案人員庫并進行動態管理，供就醫地經辦機構和協議機構及時獲取。
跨省異地就醫實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將跨省異地就醫工傷職工納入本地統一管理，為其提供和本地工傷職工無差別服務。要將跨省異地就醫工作納入協議管理范圍，并在服務協議中補充完善相關內容，保障職工權益。各地要監督協議機構嚴格執行工傷醫療有關規定，為異地就醫人員提供服務質量納入考核管理，并與協議續簽、月度結算等掛鉤。
七、規范就醫結算流程
工傷職工辦理入院手續時，協議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關規定提供醫療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離，合理診療，合理收費。對工傷職工治療非工傷所發生的費用、超標準超目錄范圍和不符合診療常規等費用，工傷保險基金不予支付。
工傷職工跨省異地就醫辦理出院手續時，實行持社保卡直接結算，工傷保險基金按項目付費。協議機構應及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實完整準確，不得篡改作假。
八、強化資金管理
（一）管理方式。跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分實行先預付后清算模式。預付金由自治區工傷保險基金負擔。預付金初始額度根據全區近年跨省異地就醫工傷保險基金支付金額及政策實施后釋放效應預估上報，經部級經辦機構審核確定。預付金初始額度為可支付半年資金，初始額度確認后按年度進行調整，跨省就醫費用由自治區和就醫省按季度全額清算。其他省份撥付我區的預付金由自治區調劑使用，用于支付跨省異地就醫工傷職工直接結算相關費用。自治區預付金初始額度應于2024年3月31日前撥付到位。
（二）資金劃撥。跨省異地就醫預付及清算資金由自治區與就醫省進行劃撥。自治區級經辦機構和財政部門應按照相關要求，協同做好清算資金劃撥和收款工作。劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。預付金在就醫省產生的利息歸就醫省所有。跨省異地就醫費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。
（三）風險防控。跨省異地就醫納入就醫地工傷保險基金稽核和監管。參保地要與就醫地溝通協調，加強基金支出分析和研判，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點，常態化開展稽核，確保基金安全。
九、推進系統建設和應用
（一）加快本地協議機構聯網接入。試點地區開展跨省異地就醫聯網結算試點工作的同時，各地要落實聯網結算工作要求，積極采取措施，加快推進本地工傷醫療、工傷康復和輔助器具配置協議機構聯網接入，督促指導協議機構做好相關系統改造工作，實現經辦機構和協議機構信息協同共享，在提高本地聯網結算率的基礎上，逐步擴大全區跨省聯網直接結算試點范圍。
（二）提高公共服務水平。試點地區要將社保卡作為工傷職工異地就醫身份識別和直接結算憑證。對有異地就醫需求的人員優先發卡，并引導其簽發電子社保卡。充分依托全國統一服務入口、本地線上、線下服務渠道，為工傷職工提供異地就醫備案申請、協議機構查詢、就醫結算明細查詢等服務，提高公共服務水平。
十、保障措施
（一）加強組織領導。各地人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創新提升行動的重要任務，加強領導、壓實責任、精心組織，確保按時完成任務。自治區財政部門根據經辦機構請款，按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，加強與自治區級經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。自治區衛生健康部門要指導督促相關醫療機構積極配合，嚴格落實本地和跨省聯網結算工作要求，提高醫療服務能力和質量。
（二）做好宣傳引導。試點地區要充分利用12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門網站等線上線下服務渠道做好政策宣傳指引，解讀異地就醫結算政策，公開辦事指南，引導工傷職工合理有序就醫，確保跨省異地就醫直接結算政策落地實施。
（三）開展評估督導。加強跨省異地就醫直接結算運行情況的跟蹤分析，適時開展試點評估，總結成效，完善措施，逐步擴大全區試點范圍。試點地區應于2025年3月底前將試點工作情況上報自治區人力資源社會保障廳。
工作推進過程中遇到問題，請及時反饋自治區人力資源社會保障廳。
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